院感知识考试题及答案（医院院感管理制度）

第一章 医院感染工作制度

第二章 医院感染预防与控制标准操作规程

第三章 医院感染管理工作职责

第四章 感染管理工作流程

《院感管理分册》：共计148页，7万字。

第一章部分内容分享：

第一章 工作制度

第一节 医院感染管理工作制度

一、医院感染管理制度

1. 认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》《消毒管理办法》和《医院感染管理办法》等相关规定。

2. 建立健全医院感染监控组织，配备专(兼)职人员，并认真履行职责。医院感染管理实行科主任、护士长负责制。

3. 制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并组织实施。

4. 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告医院感染管理科。发现法定传染病，须按规定报告疫情。

5. 严格执行无菌技术操作规程等医院感染的各项规章制度。对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。

6. 建立医院感染控制的在职教育制度，对各级医务人员进行医院感染知识培训，掌握医院感染诊断标准，进行预防医院感染的宣传教育。

7. 定期进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测。

8. 建立特殊区域(如手术室、消毒供应中心、内镜室、)清洁与消毒灭菌的监控制度和措施，定期检查。

9. 协助药剂科建立合理使用抗菌药物的管理办法。严格掌握抗感染药物临床应用原则，作到合理用药。

二、医院感染管理委员会工作制度

1. 医院感染管理委员会根据国家相关法律法规及部门规章规范的有关规定，制定我院的医院感染预防和控制规划、标准、制度。

2. 医院感染管理委员会要每季度督查院感控制工作实施情况。

3. 医院感染管理委员会每半年召开一次会议，讨论研究医院感染管理存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。

4. 医院感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行。

5. 医院感染管理委员会会议，由医院感染管理科负责记录，必要时向各科室通报。

6. 发生医院感染重大事件，应立即逐级上报，并采取果断措施。

三、医院感染管理委员会会议制度

1. 医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2. 医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由医院感染委员会主任主持，全体委员参加。

3. 医院感染管理委员主要议定的事项：

(1)根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度。

(2)参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理。

(3)对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见。

(4)对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

(5)遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。

(6)每次会议均有记录，保存3年。

四、医院感染管理科工作制度

1. 认真贯彻执行医院感染有关法律法规规定，把医院感染管理工作作为医疗质量的重要内容来抓。加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。

2. 深入科室，全面实施医院感染监控工作，督促检查预防院内感染，采取有效措施，将医院感染率控制在国家标准以内。

3. 分析评价监测资料，及时向领导和有关科室、人员反馈信息。及时发现和分析问题，采取相应的措施及对策，并督促解决。

4. 每年有计划地对广大医务人员进行医院感染知识的培训教育，提高医护人员的监控水平。定期对医务人员的消毒、隔离技术操作进行考核与评价。

5. 开展医院感染的漏报调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

6. 监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。定期检查医院特殊区域(如手术室、消毒供应室、病房、治疗室)清洁、消毒或无菌监控制度和措施的落实。

7. 做好消毒灭菌效果和环境卫生学监测。

8. 监督检查抗生素合理使用情况。

9. 加强医疗废物及污水处理的管理，按国家相关规定进行监督指导。

10. 协调全院各科室的院内感染监控工作。

五、医院感染管理小组工作制度

1．科室医院感染管理小组由科主任、护士长、兼职感控医生、兼职感控护士组成，结合医院感染管理科的医院感染管理工作计划制定本科室的工作计划，工作中兼职人员密切配合完成科室医院感染管理工作。

2．负责督促检查本科室医院感染管理工作制度的落实，督促科室人员严格执行无菌操作技术、消毒制度、隔离制度，做好医院感染病例诊断上报及法定传染病监测报卡工作。

3．发现医院感染病例，应督促主管医生及时填报院内感染报告卡。对感染环节进行督查，采取有效措施，降低本科室的医院感染发病率；当发生医院感染聚集事件时，由科主任、护士长及时上报，感控医生、感控护士协助相关人员调查、分析、处理。

4. 根据医院决策，结合本科室特点，协助医院感染管理科做好医院感染目标性监测的相关工作；感控护士按时、按计划完成环境卫生学监测的采样。

5．督促医生合理使用抗菌药物，对疑有感染者督促留取标本送检。接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥30%；限制使用级抗菌药物微生物标本送检率≥50%；特殊使用级抗菌药物微生物标本送检率≥80%，促进抗菌药物的合理使用。

6．积极参加院内外组织的医院感染知识培训，组织全科人员学习有关院感质量控制的规章制度及医院感染相关知识。

7．医院感染管理小组每月进行自查发现的问题和上级相关部门检查结果召开会议，对存在问题进行评价、分析，并在科室例会上进行讲评，对影响质量的环节加强管理，制定出切实可行的改进措施，控制院内感染的发生。

六、医院感染管理培训制度

1．培训目的

规定接受医院感染管理培训的人员范围和基本内容：规范感染管理培训。让医务人员、工勤人员充分了解预防和控制医院感染的重要意义：掌握感染管理具体要求和实施方法，积极参与控制医院感染的发生。

2．培训要求

(1)全院职工：进行医院感染预防与控制知识的培训，每年不少于6学时，培训覆盖率≥90%。

(2)新分配到岗的职工，进行医院感染管理知识岗前教育，时间不得少于3学时，新上岗医务人员培训考核合格方能上岗。

(3)医院感染重点部门工作人员必要时参加专题培训。

(4)医院感染管理科专职人员培训时间每年16学时以上。

(5)临床科室至少每季度组织一次院感知识的学习。

(6)医院污水处理专职人员上岗前必须进行岗前培训，使其能正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。

(7)医院每年对医务人员进行医院感染知识考核一次，并记录考试成绩档案。

3．培训内容

(1)国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度等。

(2)医院消毒隔离制度及医院感染诊断标准。

(3)手卫生知识。

(4)多重耐药菌医院感染预防与控制措施。

(5)医院感染暴发、报告制度及处置流程。

(6)医疗废物的管理。

(7)医院环境清洁、消毒措施。

4.培训方法

(1)请有关专家讲课。

(2)院内讲座。

(3)试卷问答。

(4)科室现场培训。

(5)重点科室、重点部门专题培训。

（6）院感微信群培训

5．具体要求

（1）要求医院感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。按培训计划，采取多种形式对全院职工进行医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。

(2)医院感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，积极参加省、市、区以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。

(3)医院感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。

(4)医院感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握及执行情检查考核，及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

七、医院感染考核制度

1.医院感染管理科每年组织1-2次全院性院感知识（包括相关的法律、法规知识）的理论考试，考试结果要求人人达标，达标成绩应≧80分。

2.医院感染管理科依据我院制定的《医院感染考核评分标准》对全院各科室进行考核，并将考核结果与医疗质量考评挂钩。

3.科室院感管理小组负责人负责对科室医务人员院感知识的掌握情况进行随时抽查。

4.对新上岗人员进行医院感染知识的岗前知识培训，并要求考试合格。

八、医院感染预防与控制制度

1.严格执行标准预防措施，医务人员上班时间必须穿工作服，必要时戴口罩、手套、防护眼镜等；规范处理锐器；有呼吸道症状的患者应采取呼吸道卫生相关的感染控制。

2．医务人员应规范执行手卫生。

3．保持病区内环境整洁、干燥，无卫生死角；应按照《消毒管理办法》执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范；做好诊疗用品的清洁与消毒工作。

4．隔离措施应遵循《医院隔离技术规范》，应根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离、空气隔离措施，标示正确、醒目。

5．严格执行医院感染监测规范及预防与控制有关标准的规定。

6．遵照《抗菌药物临床应用管理办法》进行抗菌药物使用管理，合理使用抗生素。

7. 严格执行消毒物品与无菌物品的管理。

8．严格执行一次性医疗器械的管理。

9.做好医疗废物的分类；遵循《医疗废物管理条例》管理要求，正确分类与收集，感染性医疗废物置黄色废物袋内，锐器置锐器盒内。

10．认真做好医院污水消毒效果监测，污水排放必须达到医疗机构污水排放标准。

九、医院感染监测制度

1．执行《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《消毒供应中心管理规范》、《消毒管理办法》、《医院感染诊断标准》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医务人员手卫生规范》等有关规定。

2．对手术室、内窥镜室、消毒供应中心等重点部门每季度进行一次卫生学监测。

3．对各科室使用中的紫外线灯管辐射强度及空气消毒机，每半年监测一次。

4.对院内感染病例调查及目标性监测情况，定期汇总，并进行分析和信息反馈。

5.对消毒供应中心压力蒸汽灭菌，每锅进行工艺和化学监测，每周生物监测进行检查并记录。

6．对一次性使用无菌医疗用品、消毒药械的购入、储存，每季度检查一次。

7．配合药剂科等相关部门对细菌耐药性和抗菌药物应用现状等监测信息的反馈。

8．每月对医院污水进行消毒效果的监测，确保污水排放达到医疗机构污水排放标准。

9.接受xx市有关部门对医院环境的卫生学监测。

十、医院感染信息管理制度

1．及时准确全面的完成各项感染管理统计报表和报告。

2．开展监测动态分析，并提供感染控制指导意见。

3．负责各种感染资料的保管、分析，及时向全院各科室反馈。

4. 进行感染控制效果分析。

5．医院感染管理科每季度向全院通报监测结果和控制效果。

6．通报医院感染管理质量控制督导检查情况。

十一、医院感染监测登记报告制度

1．认真贯彻执行国家卫生部《医院感染诊断标准》及有关规定，建立健全院内医院感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈机制。

2．临床各科医生熟悉《医院感染诊断标准》，加强有关院内感染知识的基础理论学习，不断提高医院感染诊断水平。

3．科室建立《医院感染病例登记本》记录及时准确。

4. 医师发现可疑医院感染病例及时报告主治医师和科主任，科内进行讨论确定是否为医院感染，当不能确诊者要密切观察其病情变化。

5．医生诊断为医院感染病例，立即填写《医院感染病例报告表》，在24小时内上报医院感染管理科。并在科内《医院感染病例登记本》上登记。及时送病原微生物检测，保证医院感染病例病原微生物检测率＞50%，同时对感染患者采取相应的防控措施。

6．《医院感染病例报告表》由各科主管医生填写，要求字迹清楚，项目齐全。

7．医院感染管理科专职人员每天深入科室，督导院内感染病例报告执行情况，将院内感染发病率控制在8%以内、漏报率控制在20%以内。

8．确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

9．发现医院感染暴发流行趋势，立即按规定程序报告，做到及时上报、不漏报。

十二、医院感染漏报检查制度

1.临床各科认真履行医院感染登记表填写制度，填写准确、完整，按时汇总上报，避免错报、漏报，医院感染病例漏报率≤20％。

2.科室兼职监控医师要逐份审阅每份出院病历，及时发现本科医院感染病例，减少漏报率。

3.医院病历质量检查组在检查出院病历质量的同时，对医院感染病例的漏报情况进行检查，统计出每月临床各科医院感染的漏报率。

4.医院感染管理科每月对重点科室的医院感染病例进行抽样检查。

5.对于出现医院感染错报、漏报的科室，先通报科室查找原因及时整改，并报医院考核领导小组按医院奖惩条例进行考核。

十三、医院感染病例病原学送检制度

1.临床医师、护士在诊治、护理病人过程中发现疑似医院感染的病人，应及时向科室医院感染监控医师报告。

2.把病原学送检作为临床合理应用抗生素的重要手段。应用抗感染药物前，应正确及时留取临床标本进行病原学送检，并根据检验结果合理选用抗生素，等待检验结果期间不得滥用抗生素。

3.病原学采样方法必须规范、准确。

4.检验科定期或不定期发布临床常见菌及药敏试验结果，药剂科针对此结果提供抗生素选用建议。

5.医院感染病例病原学送检情况，纳入医疗基础质量内容进行考核、奖惩，不迟报、不错报。

十四、医院感染目标性监测制度

1．医院感染管理部门与相关临床科室必须在重点科室开展必要的目标性监测，以掌握本院医院感染特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2．临床科室必须积极配合医院感染管理科，按照监测计划实施监测方案。医院感染管理科根据监测数量定期对监测资料进行汇总、分析，并向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3．每年组织临床医生至少开展一次医院感染的现患率调查．将调查报告及时反馈临床医生。

4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。定期反馈微生物对抗感染药物的耐药情况，指导临床合理用药。

5.对重点部位医院感染（留置导尿管相关尿路感染、外科手术部位感染）实施监测，核实数据来源的真实性，定期汇总信息，将分析、总结情况反馈临床。

6.根据卫生部监测规范要求，常年开展综合性监测，项目包括灭菌效果监测、医院感染出院患者感染率监测、医院感染现患率调查。定期汇总信息，将分析、总结情况反馈临床。

十五、医院感染报告制度

1. 当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

2 . 科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

3. 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

4. 出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12小时内报告主管院长和医教部，并通报相关部门。

5. 经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地卫生行政部门。

……

汇编目录：

第一章 工作制度 1

第一节 医院感染管理工作制度 1

一、医院感染管理制度 1

二、医院感染管理委员会工作制度 1

三、医院感染管理委员会会议制度 2

四、医院感染管理科工作制度 2

五、医院感染管理小组工作制度 3

六、医院感染管理培训制度 3

七、医院感染考核制度 5

八、医院感染预防与控制制度 5

九、医院感染监测制度 5

十、医院感染信息管理制度 6

十一、医院感染监测登记报告制度 6

十二、医院感染漏报检查制度 7

十三、医院感染病例病原学送检制度 7

十四、医院感染目标性监测制度 7

十五、医院感染报告制度 8

十六、医院感染流行暴发报告制度 8

十七、医院感染暴发管理制度 8

十八、医务人员职业安全防护制度 9

十九、医务人员标准预防制度 9

二十、医务人员职业暴露报告制度 11

二十一、医务人员手卫生管理制度 11

二十二、抗菌药物合理使用管理制度 12

二十三、多重耐药菌（MDRO）的预防控制制度 12

二十四、多重耐药菌管理联席会议制度 14

二十五、多重耐药菌诊疗环境的保洁消毒制度 15

二十六、预防重点部位医院感染的制度 16

二十七、医疗废物管理制度 17

二十八、医院污水处理管理制度 17

二十九、消毒灭菌环境卫生学监测及质量改进制度 18

三十、医院新改建房屋卫生学审定制度 19

三十一、医院感染质量控制与考评制度 19

三十二、病房医院感染管理制度 20

三十三、门诊医院感染管理制度 21

三十四、急诊科医院感染管理 21

三十五、治疗室、检查室、换药室医院感染管理制度 22

三十六、手术室医院感染管理制度 22

三十七、麻醉科医院感染管理制度 24

三十八、消毒供应中心医院感染管理制度 25

三十九、检验科医院感染管理制度 25

四十、血库医院感染管理制度 26

四十一、内镜室医院感染管理制度 27

四十二、放射科医院感染管理制度 27

四十三、细菌耐药监测与预警管理制度 28

四十四、医院消毒灭菌管理制度 29

四十五、医院消毒药械管理制度 30

四十六、医院医用织物洗涤消毒管理制度 30

第二节 消毒隔离制度 31

一、消毒管理制度 31

二、接触隔离预防制度 32

三、院内消毒隔离管理总则 33

四、病区清洁消毒制度 35

五、病区隔离制度 36

六、门急诊消毒制度 36

七、门急诊隔离制度 37

八、手术室消毒制度 37

九、手术室隔离制度 37

十、消毒供应中心消毒制度 38

十一、消毒供应中心隔离制度 38

口腔科消毒隔离制度

十二、血库消毒制度 40

十三、血库隔离制度 40

十四、内镜室消毒制度 40

十五、内镜室隔离制度 41

十六、检验科消毒制度 41

十七、检验科隔离制度 41

十八、营养膳食科消毒制度 41

十九、营养膳食科隔离制度 42

二十、医疗废物暂存处消毒制度 42

二十一、医院消毒药械管理制度 42

二十二、一次性使用医疗卫生用品管理制度 43

二十三、保洁人员科室内地面清洁消毒制度 44

第三节 医疗废物管理工作制度 45

一、医疗废弃物管理制度 45

二、医疗废物产生地工作制度及要求 47

三、医疗废物分类收集管理制度 47

四、医疗废物交接登记制度 47

五、医疗废物贮存点工作制度 48

六、医疗废物暂存点医院感染控制制度 48

第四节 传染病疫情管理工作制度 48

一、传染病疫情管理制度 48

二、传染病疫情登记报告制度 49

三、传染病疫情信息网络直报制度 50

四、传染病疫情自查制度 50

五、传染病漏报检查制度 51

六、传染病疫情报告奖惩制度 51

七、传染病法规等知识培训制度 51

八、医院门急诊日志登记制度 52

九、门急诊医生传染病疫情报告制度 52

十、住院患者传染病疫情报告制度 53

十一、检验科疫情报告管理制度 53

十二、传染病病例登记和转诊制度 53

十三、突发公共卫生事件管理制度 54

十四、传染病预检分诊制度 55

十五、传染病疫情管理操作规范 55

第二章 医院感染预防与控制标准操作规程 57

一、医院感染暴发处置的标准操作规程 57

二、手术部位感染预防与控制标准操作规程 58

三、医院内肺炎预防与控制标准操作规程 59

四、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程 59

五、感染性手术医院感染预防和控制标准操作规程 61

六、接台手术医院感染预防与控制标准操作规程 62

七、软式内镜清洗和消毒标准操作规程 63

八、硬式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程 65

九、内镜清洗剂选择标准操作规程 66

十、标准预防标准操作规程 67

十一、接触隔离标准操作规程 67

十二、医务人员洗手标准操作规程 68

十三、医务人员卫生手消毒标准操作规程 69

十四、医务人员外科手消毒标准操作规程 69

十五、手套使用标准操作规程 71

十六、医务人员锐器伤防护标准操作规程 72

十七、术中锐器伤防护标准操作规程 74

十八、医务人员职业暴露防护处置标准操作规程 75

十九、微生物标本运送标准操作规程 76

二十、多重耐药菌(MDRO)预防与控制标准操作规程 77

二十一、常用液体消毒剂使用标准操作规程 78

二十二、环境微生物监测标准操作规程 80

二十三、手部微生物学监测标准操作规程 81

二十四、手术部位感染监测标准操作规程 82

二十五、医用织物分类收集、运送与储存操作规程 83

第三章 医院感染管理工作职责 85

一、医院感染管理委员会工作职责 85

二、医院感染管理科工作职责 85

三、医教部在医院感染管理工作中的职责 86

四、护理部在医院感染管理工作中的职责 86

五、后勤保卫部及医学装备科在医院感染管理工作中的职责 86

六、临床科室医院感染管理小组职责 86

七、临床科室医院感染管理监控医师职责 87

八、临床科室医院感染管理监控护士职责 87

九、医务人员在医院感染管理中的职责 88

十、检验科在医院感染管理中的职责 88

十一、药剂科在医院感染管理中的职责 88

十二、医疗废物回收工作人员职责 88

十三、传染病管理人员职责 89

十四、疫情管理人员职责 89

十五、医疗废物管理领导小组职责 90

第四章 感染管理工作流程 91

一、医院感染三级管理流程 91

二、医院感染监测信息反馈系统 92

三、医院感染信息管理流程 93

四、医院感染管理监测系统 94

五、医院感染管理策划流程 95

六、医院感染监测人员工作流程 96

八、医院感染病例监测流程 98

九、医院感染质量管理工作流程 99

十、收集医院感染控制信息工作流程 100

十一、医院感染质量检查结果反馈工作流程 101

十二、环境卫生学综合监测工作流程 102

十三、医院感染暴发的报告、处置流程 103

十四、医院感染突发事件调查环境卫生学监测工作流程 104

十五、多重耐药菌医院感染控制流程 105

十六、多重耐药菌感染监测及上报流程 106

十七、多重耐药菌监测、报告、处置流程 107

十八、手术部位医院感染监测流程 108

十九、手术部位感染目标性监测流程 109

二十、手术部位感染病例诊断、标本送检及报告流程 110

二十一、感控护士现患率调查工作流程 111

二十二、感控医师患率床旁调查工作流程 112

二十三、感控医师现患率调查工作流程 113

二十四、现患率调查网络报告工作流程 114

二十五、医疗废物处理流程 115

二十六、临床科室医疗废物处置管理工作流程 116

二十七、医疗废物交接登记检查流程 117

二十八、医疗废物运送协调工作流程 118

二十九、医疗废物暂存点处置管理工作流程 119

三十、医疗废物流失、泄漏事故紧急处理工作流程 120

三十一、医疗废物处置合同签订工作流程 121

三十二、医院感染质量与安全简报编发流程 122

三十三、传染病管理流程 123

三十四、传染病信息收集和审核工作流程 124

三十五、传染病网报直报流程 125

三十六、预检分诊工作流程 126

三十七、传染病转诊工作流程 127

三十八、医用织物交接、保管和分发流程 128

三十九、职业暴露应急处置流程 129

四十、人感染H7N9禽流感疫情报告流程 130

四十一、软式内镜清洗消毒流程 131

四十二、协助疾控中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程 132

《院感管理制度分册》：共计148页，7万字。

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