孩子住院学校的保险能不能报（学生患先天性脊柱侧弯）

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案号：【（2021）鲁1424民初3806号】

案件类型：【意外险理赔案例】

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基本案情

投保：2020年9月23日，某中学为校内的1467名学生在某保险公司投保了“学生、幼儿意外伤害保险”。保险期间为2020年9月15日至2021年9月14日。

其中附加意外伤害医疗保险，每人限额1万元；附加住院医疗保险，保险责任为疾病住院医疗，每人限额为10万元。罗林（化名）为该中学学生，同为被保险人之一。

出险：2021年7月29日至8月12日，罗林在医院住院治疗，经诊断为特发性脊柱侧弯畸形，并进行了相应的脊柱矫正手术。住院期间花费医疗费用144155.02元，扣除交纳城镇基民基本医疗保险报销后，剩余71481.44元由罗林家长支付。

理赔：出院后，罗林家长向保险公司申请住院费用71481.44元，保险公司以“罗林所患疾病不在保险赔偿范围内为由”，拒绝了理赔申请。在多次商议无果的情况下，罗林家长将保险公司诉至法院。

法院审理

保险公司辩称：

1、 被保险人罗林所患疾病属于先天性脊柱侧弯，不是由于意外伤害导致，所以不在涉案保险中医疗险的赔偿范围内。2、 罗林所行手术属于矫正、矫形手术的一种。根据保险条款规定，矫正、矫形、先天性畸形均不属于保险赔偿范围内，所以保险公司拒绝赔付。

法院判决

争议焦点：罗林所患疾病是否在住院医疗保险的赔付范围内？

被保险人罗林因特发性脊柱侧弯畸形住院治疗，保险公司应当依照涉案保险中“附加住院医疗保险”承担保险责任，而保险公司却以被保险人罗林因先天性疾病，不是因为意外伤害导致从而拒赔，显然适用了涉案保险合同中的“附加意外伤害医疗保险”，而忽略了“附加住院医疗保险，保险责任为疾病住院医疗”。先天性疾病也属于疾病范畴，且该疾病不治疗将严重影响被保险人罗林的身心健康成长，医疗治疗的本意就是为了治疗疾病，不管是先天还是后天，以保证病人的健康成长，所以保险公司的拒赔法院不支持。

综上，保险公司应依据保险合同在保险限额10万元内，赔付罗林因疾病住院产生的医疗费用71481.44元。

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