学校意外保险报销百分之多少（高性价比意外险被忽视的理赔问题）

尊享e生自费发票的理赔解决完，我们又碰到了新的理赔问题。

这次涉及的产品是小蜜蜂2号超越版意外险，不过我们推荐过的其他高性价比意外险也存在同样的情况，所以非常有必要写出来，提醒大家一下。

一、遇到的理赔问题

一位上海朋友小D之前买了小蜜蜂2号超越版至尊版，最近发生小意外受了轻伤，在医院门诊处理了下，挂号费+药费大概400元，全部个人账号支付。

随后申请了意外医疗的理赔，平台核赔按80%赔付，赔付金额320元。

小D有些疑惑，按照他对产品的理解，使用医保挂号（发票上有医保账号信息），就是经过医保结算了，不是应该100%赔付吗，怎么是按80%来赔？

钱虽少，但问题要搞明白，所以来问玩保哥。

这个理赔问题，和上一篇尊享e生自费发票只赔60%情况类似。

尊享e生对没有显示医保账号信息的自费发票，只赔付60%，后来打印医保消费流水证明挂号时使用了医保卡，保司即补赔了剩下40%。

那么这份意外医疗的报销，发票上明确显示了个人医保账号信息，也应该是100%赔付吧？

问题虽然类似，但面对的产品条款则不同，因为小蜜蜂2号超越版对意外医疗报销比例的条款，与尊享e生有区别。

二、80%赔付的依据

我们来看一下小蜜蜂2号超越版对于意外医疗报销的相关条款。

投保须知对意外医疗赔付，是这样写的：

这里用的说法是“经过医保结算”，感觉和尊享e生是一样的，还提到了“扣除……补偿金额”。

其实投保须知的表达并不够准确，在保险条款里还有这样的条款：

条款中定义“有社保且已使用社保”，要求是获得了医疗费用补偿；如果没有获得医疗费用补偿，就是没有使用社保。

相比投保须知，产品投保页面的宣传用词反倒更精准：

还有一个细节，小蜜蜂2号超越版的条款上也体现得不明显，即：

有没有经过社保报销，是针对同一保险事故而言，而不是单张发票。

假设出险后在门急诊就医有多张发票，只要都用了医保卡挂好，且其中有一张发票是有医保统筹支付的，那么这次保险事故所有的发票都按100%来赔付。

按此，小D门诊就医的两张发票上医保统筹都是0，也就是没有经过社保报销，只能赔80%。

我分别与承销平台和保险公司沟通和争取过，争取无效，它们都明确必须是医保统筹支付过才能100%报销，否则就只能80%。

三、同类产品对意外医疗报销的处理

意外医疗“经社保报销赔100%、未经社保报销赔80%”的设置，并不是小蜜蜂2号超越版独有。

我们之前推荐的几款成人意外险，包括大护甲系列、鼎和版小米综合意外险，都是这样的。

以人保大护甲3号为例，它的投保须知写得比较明确，就不存在理解歧义：

如果不是因为这次出现理赔问题，很多人都没有关注到这个点。

意外医疗“经社保报销赔100%、未经社保报销赔80%”的设置，其实是最近两年才出现。

追溯起来，又和小米综合意外险有关。

这些年，小米综合意外险在1-3类职业成人意外险中一直是王者般的存在，导客能力极强，惹得其他平台都眼馋。

到2019年时，大地财险成为小米综合意外险的承保公司之一，随后它与其他平台合作，推出了一款小米综意的高仿品——大地大保镖综合意外险。

大概是为了差异化处理，大地大保镖做了一些细节上的调整，具体见下面是我之前写大保镖的介绍：

在我的印象里，将意外医疗的报销比例与是否经过医保报销挂钩，大地大保镖是意外险中的第一款。

有了大保镖这只螃蟹，后来的小米高仿们，如长安大护甲、众惠小幸运、大家大护甲、人保大护甲、大家小蜜蜂2号等，无一例外地借鉴了过去。

只不过呢，不同产品在细节设置会有一点差别，譬如：

大地大保镖，未经社保报销时，仅对社保内医疗费报销80%；长安大护甲，未经社保报销时，社保内费用报销80%，社保外还是100%；其他产品则多数是未经社保报销时，社保内外都报销80%。

小米综合意外险呢，之前还一直坚持意外医疗都100%报销，到了今年承保公司换成鼎和财险后（没错，与小蜜蜂2号超越者同一家承保公司），也同样的将意外医疗的报销调整为“经社保报销后100%赔付、未经社保报销只赔80%”。

所以，目前我们推荐过的几款高性价比意外险，299元保100万意外身故/伤残+意外医疗社保内外费用都报销，意外医疗的报销比例都设置成：

经过社保或第三方报销的，按100%赔付；没有经过社保或第三方报销的，按80%赔付。

其他产品呢？

譬如支付宝上的众安无忧保、微保护身福成人意外险，虽然意外医疗的赔付不区分是否经过社保报销，但意外医疗都只报销社保内的医疗费，社保外医疗费不在报销范围内。

这是目前互联网意外险大致现状。

虽然有未经社保报销医疗费只赔80%的瑕疵，但对比起来，人保大护甲3号、小蜜蜂2号超越版、小米综合意外险（鼎和版）这几款产品，依旧占据同类产品性价比第一梯队。

四、对理赔不同影响

如果是使用医保卡住院的话，“未经社保报销医疗费只赔80%”设置倒是没什么影响，住院嘛总归是能医保报销的。

受影响的主要是门急诊。

又因为每个地方的医保政策不同，受到的影响会不一样；而且，不同等级医院、不同人群的起付线可能不一样，不同的就医情况影响也会不一。

以常州为例，职工医保门急诊的起付线是1200元，但医保挂号时医保统筹会支付一部分，我今天试了线上挂号，显示医保统筹支付7.5元（特需门诊则没有统筹支付）：

门诊挂号有了医保统筹支付，该次保险事故就是经过了医保报销的，即使医疗费因为达不到起付线没有医保统筹支付，也能全部按100%赔付。

所以在常州这样情况下，只要使用了医保卡就医，“未经社保报销只赔80%”这个设置，对理赔并没有影响。

而小D所在的上海呢，职工医保门急诊的起付线更高：

(图片来自上海医疗保障局官网）

先要用个人账户当年计入资金支付，然后还有1500元起付线……

按照上面个人账户挤入标准， 按34岁以下每月210元，上海个人账户应该是每年1月和7月划入，按照半年划入1260元算，那门急诊的医保统筹起付线就高达2760元。

我看小D的挂号费是没有医保统筹支付的，都是个人账户支付，不知道上海的门急诊是不是没有医保统筹支付。

小D因为花费少，按80%赔付、少赔了80元。

那假设就医花了2500元、还没达到医保统筹起付线，按80%赔付2000元，还有500元得由自己承担。

不过居民医保的起付线都相对较低，上海18-59岁居民医保门急诊起付线是500元，只赔付80%的影响也小。

所以总结下来，这些意外险“未经社保报销只赔80%”的设置，对意外医疗理赔的影响大概有以下几种情况：

1. 意外事故发生住院，用医保卡就医的话，则对理赔没影响；

2. 意外事故只产生门诊费用，用医保卡就医，

a. 如果像常州这样门急诊挂号都有医保统筹支付的话，理赔也没有影响；

b. 必须达到门诊起付线才有医保统筹支付的话，没有到达起付线的情况，只赔80%，就少赔20%；

上面说的都是使用医保卡就医的情况，如果因为种种原因没有使用医保卡就医，那自然都是按80%来赔付了。

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写在最后：

关于这些意外险的意外医疗报销比例设置问题，以前在介绍产品时都只是一句带过，没有特别展开提醒，可能不少人都没有关注到。

这次碰到理赔问题，就拎出来特别说明和提醒下。

虽说少赔的金额不大，但我们买了保险、发生保险事故，总归希望能100%赔付的，是吧。

总的来说，就目前市面上意外险产品来看，这些产品还是相对更值得买。

你们对这个条款有什么看法？当地门急诊挂号有没有医保统筹支付？欢迎在文末留言讨论。

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