外伤出院医嘱怎么写

骨科病人出院医嘱四肢骨折出院医嘱：

1、院外口服抗菌素，预防感染；改善血液循环及促骨折愈合等药物对症治疗，切口若无异常，术后14天拆线。

2、继续卧床休息2-3月，若有石膏，石膏外固定时间；

3、注意加患肢肌肉及关节功能锻炼，同时加强各健肢肌肉及关节功能锻炼；

4、术后3月，复查X-ray，视骨折愈合情况决定是否开始扶双拐下床行走，并渐扶单拐行走，逐步弃拐行走；

5、注意术后每3月复查X-ray，据骨折愈合情况进一步指导功能锻炼及决定内固定物取出事宜；

6、注意预防并发症：注意补钙及加强营养，口服金钱草冲剂，多饮水；

7、注意卧床翻身，预防褥疮形成。

8、若有不适，周三（×教授）门诊随访。

9、不适门诊随访。腰椎融合术出院医嘱：

1、出院后继续卧床休息2周后，可系皮腰围坐立并逐渐站立行走，但须扶双拐下床，不宜剧烈活动。

2、出院后1个月后可进行日常活动，做到3个月内不负重、不弯腰，同时应正确使用腰围，即每天间断佩戴腰围，睡觉、吃饭时可取下腰围。起床后、工作前适当活动腰部，以增加腰肌的协调和脊柱关节的灵活性。搬东西时，物体要靠近身体，取下蹲屈髋屈膝姿势。6个月内避免持重物及重体力劳动,需要提物时,物重要小于体重的1/10。避免用单一姿势站立或坐的时间太久（女病人应避免长时间穿高跟鞋站立或行走）。

3、平时应加强腰背肌的功能锻炼，力求练成自身的“肌肉腰围”。恢复后期，腰围只用于久坐和弯腰负重时，防止腰背肌萎缩。控制体重，进低脂饮食，防止肥胖，减轻腰椎的负重。

4、出院后仍应卧硬板床，3个月内尽可能多卧床，有利于术后康复。卧床时应取床头高30°同时轻屈膝位，以有利于减少脊柱前凸，缓解背肌痉挛。

5、术后1年内避免过度负重及持重，避免强烈咳嗽、打喷嚏等增加腹压。还要注意防止便秘。

5、拆线情况；

6、院外继续注意预防卧床过久相关并发症出现；

7、门诊带药；

8、不适门诊随访。（周三×教授专家门诊）。颈椎病出院医嘱：

1、院外继续口服抗菌素5-7天，切口若无异常，术后7-10天拆线，美容切口不需要拆线；

2、术后佩戴颈托4-6周，保护颈椎。（人工椎间盘置换及颈后路椎板成形术，术后最好早期去除颈托，有利于恢复颈椎活动度和肌肉力量。）；

3、术后6周-3月可逐渐去除颈托，先是在睡眠时去除，适应一段时间后再间断使用，直至颈托完全解除，逐渐恢复颈部活动，但不宜剧烈运动或特殊体位都有可能造成植骨和钢板移位。

4、术后2-6周内应，，，

病程记录怎么写

　病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。

　（一）首次病程记录

　1.首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。

　2.诊断分析

　将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。诊断明确者

　可列举诊断依据。诊断依据要充分。有多个诊断时，按主次逐条分析。各项诊断依据按顺序排列。

　3.诊疗计划

　根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、‘肾功能检查，于2002年4月I日前完成”,不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。

　4.对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检

　诊。首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人”

　5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”.一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。

　（二）一般病程记录

　一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。

　1.患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。

　2.诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。

　3.临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、

　入疗法、ERCP等操作过程及结果。

　4.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见是临床教学的重要内容，宜详细确切地记录。

　5.有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。

　6一切诊疗手术记录及有关手术科室的手术记录、术后病程记录等。

　7.对长期住院病人要写阶段小结，每月一次，包括本阶段的病情变化及诊疗情况，病人目前情况及今后诊疗打算，必要时重新修订诊疗计划。

　8.他科或外院会诊的意见，新诊断的确定或原诊断的修改及其依据。

　9.行政领导的重要指示，家属及有关人员的反映或要求，与家属或单位人员谈话内容。

　10.病程经过中的'其他各项记录，如会诊记录、病例讨论记录、手术记录、交接班记录、转科记录、出院记录等。

　11.患者出院时写出院小结，总结入院后的病情演变、诊疗过程及效果，出院时情况，最后诊断及嘱咐。患者死亡时写抢救记录、死亡小结及死亡讨论，总结经验教训。转科（院）患者，写转科（院）记录。

　（三）写病程记录注意事项

　1.病程记录应另开新页书写。“病程记录”位于病历纸中央，左边注明年月日（必要时记至时、分））

　2.病程记录由住院医师或值班医师书写。有实习、进修医师时，由实习、进修医师书写。带教医师或上级医师要及时检

　查，作必要的修改和补充，并签全名。

　3.切忌记流水账式病程记录或繁琐而重点不突出的病程记

　录，要体现出及时性、连续性、全面性、准确性、科学性的特点。

　一是记录要及时。危重抢救病例应随时记录，并标明具体时间。非在班时间由值班医师记录，重病者至少每天记录一次，一般病例3天记录一次，病情稳定或慢性病例最长间隔时间不得超过5天。大、中手术后3天，每天至少记录一次，以后根据病情确定间隔记录时间。会诊记录、手术记录、特殊检查和特殊治疗记录不能作为一次病程记录计算间隔时间。

　二是要注重病情记录的连续性。如入院时的阳性症状、体征，何时减轻或消失，在病程记录中要有所体现。

　三是要注重病程记录的全面性。前面提到的病程记录应包括的11项内容，要注意涵盖。

　四是记录内容要准确。如血压下降、白细胞升高，要有确切数值，避免似是而非的含糊语句。

　五是要注重病程记录的科学性。病程记录一般要符合疾病的演变规律。

　（四）脑程记录的格式

　l首次病程记录

　病程记录

　年、月、日、时、分

　主要症状、体征和有关检查

　诊断分析

　诊疗计划

　上级医师检诊情况

　医师签名

　2.一般病程记录

　年、月、日

　简述当日或近日的病情变化、治疗效果，上级医师的病情分

　析和诊疗意见，有关的检查结果及医疗、护理应注意的事项等。

　医师签名

　（五）病程记录示范

　1.首次病程记录示范

　病程记录

　20**一2一4 10:20

　患者王某某，女，19岁，学生。因间歇性发热伴四肢关节痛 16个月，于20**年2月4日上午10时20分入院。

　患者近一年半常不规则发热、多汗，有时体温高达39℃以上，并伴有四肢关节游走性肿痛，服用解热镇痛药暂时有效，近一个多月来上述表现加重而入院治疗。体格检查：体温37.5℃， 脉搏94次/分，血压120/85mmRg.慢性病容，神志清晰，自主

　体位。咽部轻度充血，扁桃体II“肿大，无脓性分泌物。心界正常，心率94次/分，节律规整，心尖区第一心音低钝，可闻及II级吹风样收缩期杂音，不传导，A2二P2.肺及腹部无异常。四肢关节活动无异常，双肘关节、前臂伸侧及胫骨前皮下可触及多个直径约3 -5毫米大小的结节，较硬，不与皮肤勃连，有轻度压痛。双侧腕关节及踩关节肿胀，指关节无异常。实验室检查：

　RBC3.4 x 10'2/L,HbllOg/L,WBC7. 1、10,/L,N28% ,L72%,血沉60mm/h, ASO1:2000+）。ECG示①窦性心律；

②ST段： II、 AVF、V3一v5下移0.05一0. 075mV,伴有T波低平。

　诊断分析：依据：①患者为青年女性；剧是期间歇性发热伴四肢关节疼痛；

③四肢关节附近有皮下小结；

④第一心音低钝，心尖区听到不传导的收缩期杂音；

⑤血沉增快，ECG有sr一T 改变。诊断：风湿热（活动期）。

　诊疗计划：①卧床休息，软食，测体温一日4次；

②青霉素 80万单位，肌注一日2次，以控制链球菌感染；

③暂不用抗风湿治疗，先行检查观察；

④查肝功、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、E玫瑰花结试验、狼疮细胞等，以排除其他结缔组织病；

⑥皮下小结活检。

　赵某某主治医师上午检诊病人，同意风湿热（活动期）诊断，共同制定了诊疗计划，并嘱：①密切观察病情变化；

②尽快完成各项检查。

　李某某

　2.一般病程记录示范

　20**一2一6

　患者入院两天，病情稳定，仍有低热（37.5℃ -38t），关节肿痛未加重。今日上午王某某主任医师查房，听取病史汇报及查体后，认为根据病人表现为大关节游走性肿痛、皮下小结、血沉增快、心电图有ST - T改变，结合以上其他鉴别性化验检查

　均为阴性，可以排除结缔组织病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。同意原诊断及处理意见。指示开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹林0. 9g,每日3次，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg,每日3次。鉴于病人出现多个皮下小结，嘱查24小时尿液尿酸定量及关节摄片，以排除痛风。已开始抗风湿治疗，要密切观察病情变化。以上遵嘱执行。

　李某某