江苏省江阴高级中学2015年自主招生
报名表
姓名 | 性别 | 出生 年月 | 贴照片处 （二寸免冠照） | ||||||||||||||
是否 团员 | 户籍 | ||||||||||||||||
毕业学校及班级 | |||||||||||||||||
担任过 何工作 | 特长 | ||||||||||||||||
身份证号 | 中考准考证号 | ||||||||||||||||
家庭住址 | |||||||||||||||||
家长信息 | 称谓 | 姓名 | 工作单位 | 职务 | 联系电话 | ||||||||||||
初中成绩（须加盖学校教务处公章） | 考试类型 | 语文 | 数学 | 英语 | 物理 | 化学 | 总分 | 综合等第 | 操行等第 | ||||||||
初一上期末 | |||||||||||||||||
初一下期末 | |||||||||||||||||
初二上期末 | |||||||||||||||||
初二下期末 | |||||||||||||||||
初三上期中 | |||||||||||||||||
初三上期末 | |||||||||||||||||
初三下模考 | |||||||||||||||||
初中阶段 荣誉获奖 | |||||||||||||||||
学校意见 | 校长签名：（公章）2017年月日 | ||||||||||||||||
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