病历书写（面对脆弱的医患关系）

2025-08-09 13:00:02 阅读 577 评论 0

摘要：病历书写中存在的质量缺陷往往会成为医疗纠纷的焦点与隐患。病案是记录医疗活动的载体，病案质量能够直接反映医院医疗水平的高低，在医院管理中占重要地位。随着人们法律意识逐渐提高，医疗卫生体制改革不断深入，医疗保险制度不断完善，对病案质量提出了越来越高的要求 1 。

面对脆弱的医患关系病例要如何书写

病历书写中存在的质量缺陷往往会成为医疗纠纷的焦点与隐患。

病案是记录医疗活动的载体，病案质量能够直接反映医院医疗水平的高低，在医院管理中占重要地位。随着人们法律意识逐渐提高，医疗卫生体制改革不断深入，医疗保险制度不断完善，对病案质量提出了越来越高的要求 1 。病历书写中存在的质量缺陷往往会成为医疗纠纷的焦点与隐患，面对当前脆弱的医患关系，病案书写质量显得至关重要 2 。目前，我国有关法律法规尚未规定电子病案具有法律效力，仍需打印纸质病案手工签名后进行保存。计算机打印病历为临床工作带来便利的同时，也对病历质控工作提出了更高要求 3 。本研究通过对河北省沧州市中心医院1 922份单项否决病案进行统计分析，旨在发现病历质量中的薄弱环节，提出应对措施，从而提高病案书写质量，保障医疗安全。

1、资料与方法

1.1资料来源

资料来源于该院病案室2016年终末质控小组出院病案质控结果，资料真实可靠。

1.2方法

病案室终末质控小组按《河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准（2013年版）》的要求，明确了单项否决内容为32项，采取普查形式，对2016年所有出院病案逐一进行审核，共计144 383份，其中单项否决病历1 922份。采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析。

2、结果

2.1单项否决项目分析

1 922份单项否决病案存在的缺陷项目及占比情况见表1。

表1 1 922份单项否决病案缺陷项目统计分析

面对脆弱的医患关系病例要如何书写

由表1所示，缺整页病历记录造成病案不完整的单项否决病案共计1 207份，对其存在缺陷项目进一步细分，占比情况见表2。

表2 1 207份“缺整页病历记录造成病案不完整”单项否决项目统计分析

面对脆弱的医患关系病例要如何书写

2.2单项否决病案科室分布

1 922份单项否决病案共分布在24个专业科室当中，其中心血管内科、神经内科、神经外科排名前三位，在总量中占比为41.83%。其余科室占比均在10%以下，所占比例较低，手术科室与非手术科室比例为1.16：1。

3、讨论与分析

3.1单项否决病案缺陷项目原因分析

3.1.1多环节病案质控把关不严研究数据显示，“缺整页病历记录造成病案不完整”是32项单项否决中表现最突出的问题。临床医师完成电子病历书写后，需打印出纸质病案并手工签名确认，同时需护士、医技科室医师、麻醉科医师等多个环节共同参与。而部分人员责任意识淡薄，对病历内容把关不严，质控医师在审核时不能尽职尽责。科室只注重病案及时归档率达标，但病历内容多处遗漏，使多环节病案质控未能真正发挥作用。

3.1.2 病历重点内容监控不到位研究结果显示，入院记录、出院记录、手术记录缺失情况严重，而这些内容是整份病历的重点。因此说明医院病案质控体系监控不到位，致使病案未经过严格质控把关 4 ，核心制度未真正落实，而事后补救往往影响病历的正常使用和上架入档工作。

3.1.3医护工作流程衔接不顺畅表2数据显示，1207份缺整页病历记录造成病案不完整的单项否决项目中有843份是因为缺失医嘱单和体温单所致。分析原因可能是医嘱单和体温单与电子病历是两个独立的打印系统，医嘱单与体温单由主班护士负责打印，病历记录等由医生打印，并由其负责病历出科前质量检查，两者之间交接不同步，存在脱节现象，往往出现病历已上交但医嘱单和体温单尚未打印的情况，这是导致医嘱单、体温单出现丢漏的主要原因。

3.1.4特殊区域监管存在缺陷手术科室缺陷病历总数高于非手术科室。这可能与科主任管理方式不同有关。手术科室手术占用时间较多，科主任对病历质控时间少 5 ，不检查病案质量，只是履行签字义务。而各级医师质控意识较淡薄，往往只注重手术操作技能的提高，却忽略了病历书写质量的重要性。从统计数据看，神经内外科缺陷病历明显多于其他科室，主要原因是其科室所在的脑科医院质控部门新设，尚处于不断完善之中，科室责任不明确，质控系统不顺畅，使质控作用未能真正发挥。

3.2改进措施

3.2.1加强环节质控，发挥质控员作用加大终末质控力度虽然使病案时效性缺陷大幅度减少，但质量隐患却依然存在。因此，质控下一步将从“终末质控”转向“运行质控”，这是提高病案质量的关键 6 。病历形成的过程涉及各类医护人员，交接过程中难免出现问题，因此建议科室应设专职病案质控员，负责出科前病案的审核工作，要求其明确职责，并给予相应奖励，增强其责任感。

3.2.2提高认识，严格落实奖惩措施（1）对入院记录、出院记录、手术记录等内容进行重点监控，纳入病案质量专项管理，进一步修订病案质量考评办法；（2）定期与不符合病案较多的科室进行沟通并给予指导，不断提高其重视程度；（3）对新入职的临床医生和护士进行病历书写规范专项培训，定期进行考核，成绩合格方可进入临床科室开展医疗活动。每年进行病案质量评比及展览，将医护人员的病案缺陷情况与年底评优、晋升职称等挂钩 7 ，严格落实奖惩措施。

3.2.3改善工作流程，加强医护协作针对医护工作流程衔接不顺畅，建议改善现有工作流程，建立医护人员协作机制，在病历出科前由质控医师和质控护士双重审核，严把质量关，充分发挥协同效应。

3.2.4应用质量管理工具，促进病案质量持续改进单项否决病案缺陷只是病案质量管理中存在的问题之一。如何促进病案质量持续改进，需要以全员参与全过程、全方位、多方法的管理为指导，通过开展QCC活动激发医护人员参与积极性，将PDCA理念和方法贯穿到病案质量管理的各个过程，形成良好质量文化，实现医院病案管理的规范化、科学化、标准化，使病案管理水平得到全面提升 8 。

3.2.5落实病案四级质控体系，制定特殊区域管理办法病案质量管理提倡全员参与，明确每级职责 9 。一级质控由病区负责，严格执行18项核心制度，主管医师对所管病案进行自查并签名确认。二级质控由医务处负责，对电子病历书写及时性进行网络自动监控，对运行病历内涵质量定期进行环节抽检。三级质控由病案质控员和编码员负责对病案的完整性和书写格式以及主要诊断选择的正确性进行审核。四级质控由病案质量管理委员会每月抽查全院各科10%的出院病案，以疑难、危重、死亡、纠纷为主，重点检查内涵质量，发现问题，总结经验，不断完善病案四级质控体系。针对手术科室和分院区特殊区域，在主要标准不变的前提下，重视个性化管理，制定特殊区域管理办法，增加临床科室的主动性，为临床科室的病历书写创造良好的运行环境 10 。