事故案例反思（公司一次质量事故的反思）

质量事故

最近公司一次重大质量事故，追溯及处罚措施见下图。 隐去具体细节和人员。

简单来说，应该更改标签后出货的产品，由于各环节把控出现问题，最终导致仍采用了旧标签出货。

事件追溯

就本次事件追溯过程来看，涉及几个角色和部门： PMC / PQE / 研发管理部，以及最终执行生产的工厂。 从通报内容来看，犯错的节点有如下几个地方：

PMC下发工单仅说明了采用新软件，并未提及新标签的事情。研发管理部4月11号发出标签更改文档，注明和标签和版本的对应关系。但工单在4月9号已下发并启动生产。 4月13号标签版本更新的ECN下发到工厂，PQE没有及时阻止不良品的流出。

本次事故最终定性的主要责任人是PQE，并给予了相应处罚。

反思

但个人愚见，本次质量事故的处理仍有值得商榷的地方：

工厂生产应该是只认工单，而不应该去领会公司文件或项目管理等等。本次事件中工厂严格按照PMC的要求进行生产，并无多大过错。、研发管理部审批流程过长，3月28号启动验证，4月13日才完成ECN更改下发到工厂。正常情况，应该是先变更再下生产工单。如因销售交付压力，应该加快该审批速度，而不能一厢情愿的认为工厂应该知道采用新标签。PQE在本次事故中扮演的角色，是产品出厂的最后一道闸门。作为多次参与了该客户订单生产的人员，应该熟悉客户的项目变更，确实存在一定的责任。但个人认为主要责任并不是PQE。

质量应该依托有效的管理流程，而不仅仅是依赖于某个人的好记性或者责任心。

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