人损司法解释（人损医疗费经保险报销后）

鲁法案例【2022】451

被殴打后住院治疗

医疗费已经通过医疗保险报销

还可以继续向侵权人主张赔偿吗？

一起看看下面的案例吧~

基本案情

原告李某诉称，被告宋某因邻里琐事窜至原告家门口处，先是辱骂，继而采用拳头击打胸部等方式对原告进行殴打，造成原告肋骨骨折。经公安机关调解，双方未就赔偿事宜达成一致。现原告向法院提起诉讼，要求被告赔偿医疗费等各项支出共计16850元。

被告宋某辩称，双方发生纠纷属实，但原告已参加了新型农村合作医疗，并已通过医疗保险报销医疗费2500元，该部分医疗费不是原告的实际支出，应当予以扣除。

（图文无关，图源网络侵删）

法院审理

法院经审理查明，原告李某与被告宋某系邻居，因邻里琐事发生争吵，进而矛盾升级，被告宋某至李某家门口将其打伤，致原告肋骨骨折，经沂源县公安局司法鉴定中心鉴定，原告损伤程度为轻微伤。沂源县公安局作出行政处罚决定，对被告宋某行政拘留五日并处罚款200元。

原告李某因伤在沂源县人民医院住院治疗5天花费医疗费用4100元，后原告李某通过新型农村合作医疗报销医疗费2500元。

医保报销与人身损害赔偿是两个法律关系，受不同的法律调整，本案中，医保报销是受害人与医疗保险机构之间的合同关系，人身损害赔偿是侵权人与受害人之间的侵权法律关系，两者法律关系不同，赔偿依据不同，所主张的权利也不相同，受害人报销医疗费是受害人与医疗保险机构之间的法律关系，与侵权人无关，并不能相互抵销。

依据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2022修正）》第六条规定，判决：

一、被告宋某于本判决生效之日起十日内赔偿原告李某医疗费4100元、护理费900元、交通费100元、营养费1200元、住院伙食补助费150元、误工费3594元的80%，计款8035元；

二、驳回原告李某的其他诉讼请求。

一审判决作出后，当事人均未提出上诉，一审判决已生效并履行完毕。

法官说法

本案争议的焦点在于“受害人实际支出的医疗费用”与”一审法庭辩论终结前实际发生的数额”不一致的问题。

《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2022修正）》第六条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。……医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。”赔偿医疗费几乎是每一起健康权纠纷案件必有的一项诉讼请求。司法实践中，根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定受害人医疗费的司法逻辑已成定式，但在社会保险体系日趋完善的新形势下，逐渐产生了“受害人实际支出的医疗费用”与“一审法庭辩论终结前实际发生的数额”不一致的现象。

根据上述规定，可以得出医疗费应当“按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定”，而非按“受害人实际支出的费用”来确定的结论。其中，受害人通过社会保险报销的部分依然属于“实际发生的数额”。

医保报销与人身损害赔偿是两个法律关系，受不同的法律调整，可以并行不悖。医保报销是受害人与医疗保险机构之间的合同关系，人身损害赔偿是侵权人与受害人之间的侵权法律关系。两者法律关系不同，赔偿依据不同，所主张的权利也不相同。如果贸然进行所谓的“扣减”，不符合法律规定，也不符合法律逻辑。因此，受害人报销医疗费是受害人与医疗保险机构之间的法律关系，与侵权人无关，并不能相互抵销。医疗保险是否报销，并不妨碍受害人继续向侵权人主张，且我国现行法律对此并无禁止。在受害人向侵权人主张了医保报销部分医疗费用后，社会保险机构可以根据《社会保险法》第三十条之规定，以受害人已不符合“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付”这一条件为由，向受害人追偿。因此，受害人并没有双重收益。并且，对于侵权人来说，也并未加重其赔偿责任。

再者，社会保险具有公共福利的性质，如果将受害人已由医疗保险报销的医疗费从侵权人的赔偿数额中予以扣除，既会使社会基本医疗保险基金的利益受损，又将明显降低侵权人的违法成本，换言之即由全社会为侵权人的行为买单，这在一定程度上是对侵权行为的一种纵容，易引发侵害别人不需自己买单的道德风险。

具体到本案中，原告因被告的侵权行为造成人身伤害，在住院期间共发生医药费、住院费等医疗费用4100元，该4100元即原告在一审法庭辩论终结前实际发生的医疗费数额，并在此基础上，综合双方对损害发生的原因力、过错程度等因素确定被告的赔偿份额。原告虽经医疗保险报销2500元，但医保报销与侵权责任赔偿隶属两种不同的法律关系，医疗保险的目的是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治，而非为了减轻有过错侵权人的赔偿责任，原告仍可就因被告侵权发生的医疗费用经医疗保险报销后，向被告主张赔偿。据此，法院判决被告宋某承担原告包括全部医疗费在内的各项损失的80%。

法条链接

《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。

《中华人民共和国民法典》第一千一百七十三条被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错的，可以减轻侵权人的责任。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2022修正）》第六条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。……医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。

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来源：沂源法院

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