大病救助申请书范文（2021年慈善大病救助开始申请啦）

11月26日上午，市民政局召开了荣成市2021年慈善大病救助工作部署会，各镇街民政系统工作人员参加会议，会议上对我市慈善大病救助的救助对象、救助比例、救助原则、救助程序等有关要求进行了详细说明。符合条件的大病患者可于12月24日前在户口所在地民政部门填写申请表并提交相关证明材料进行办理。

救助对象

具有荣成市户籍且具备下列条件之一的列为救助对象：

1、特殊病种困难家庭：对患有21种特定门诊慢性病（恶性肿瘤门诊放化疗（含保守治疗）、慢性肾功能衰竭门诊透析、器官移植手术后抗排异、慢性乙型病毒肝炎治疗、慢性丙型病毒肝炎治疗、肝硬化、糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗、系统性红斑狼疮（SLE）药物治疗、白内障门诊手术医疗、苯丙酮尿症、再生障碍性贫血、肺结核、血友病、儿童和青少年注意缺陷多动障碍、儿童脑瘫、肢体残疾、孤独症、智力残疾、肺外其他部位结核、耐多药结核（MDR-TB）和广泛耐药结核（XDR-TB））且年人均收入低于最低生活保障标准200%的大病患者家庭，当年累计产生的医疗费用，经医疗保险、大病保险以及其他政策性救助后，个人实际自负部分仍然超过1万元的家庭；

2、社会困难家庭：城乡低保家庭、城乡特困救助供养人员、困境儿童、脱贫户（享受政策户及防返贫监测户），当年患病住院产生的医疗费用扣除医疗保险、大病保险以及其他政策性救助后，个人实际自负部分不设起付线；年人均收入低于最低生活保障标准200%的大病患者家庭，当年患病住院产生的医疗费用扣除医疗保险、大病保险以及其他政策性救助后，个人实际自负部分仍然超过2万元的家庭；

3、支出型社会困难家庭（年人均收入高于最低生活保障标准200%低于上年度城乡人均可支配收入的大病患者家庭）：当年患病住院产生的医疗费用扣除医疗保险、大病保险以及其他政策性救助后，个人实际自负部分仍然超过4万元的家庭；

4、其他患病家庭：对向我市慈善总会捐款人员及其直系亲属，未列入以上救助范围，原则上对其当年住院产生的医疗费，经医疗保险、大病保险以及其他政策性救助后实际自负超过2万元，可在不超过其捐款总额的前提下，按最高20%的标准给予救助。

救助比例

慈善大病救助标准按照个人实际自负部分20%的比例予以救助，最高救助金额不超过3万元。

救助原则

1、应助尽助。慈善大病救助资金使用的是社会爱心善款，各级应确保慈善大病救助为救助的最后一步，按照应救助对象的数量确定救助资金总额，确保符合救助条件的家庭全部得到救助。

2、公平公开。救助对象的确定应由个人申请并逐级申报，并列入村（居）务公开和镇政府（街道办事处）政务公开范围，村（居）委会、镇政府（街道办事处）应设立举报电话，接受群众监督。市慈善总会将通过新闻媒体、微信公众号等公示我市慈善大病救助情况，接受全社会监督。

3、时间要求。符合条件的大病患者家庭，其住院结算单据时间为2020年12月1日至2021年11月30日的纳入救助范围。

救助程序

1、申请人在户口所在地村（居）委会领取或登录荣成市人民政府网站、荣成市慈善总会微信公众号下载并详细填写《荣成市2021年度慈善大病救助申请表》（附件1），同时提供个人承诺书（附件2），户口本首页、索引页以及个人单页复印件，身份证复印件（城乡低保、特困救助供养人员还需提供有效资格证明复印件；困境儿童、享受政策及防返贫监测脱贫户还需镇街统一开具证明；向慈善总会捐赠者还需提供捐赠票据或所在单位、村居委会的捐赠数额证明，可证明系捐赠者直系亲属的户口簿或书面承诺书），医疗住院收费票据原件（异地就医未联网结算人员需提供医保局盖章的医疗住院收费票据复印件），基本医疗保险统筹费用结算明细单（或大病保险二次补偿费用结算单等）原件，社会困难户需村（居）出具家庭贫困证明（附件4），本人及家庭成员12个月的收入证明（附件5）及银行流水（对无法提供收入证明的需由个人提交信用等级为A级以上的个人信用等级证明，然后由镇街逐一核查并出具未参加社会保险的证明）。

2、村（居）委会根据申请人填报的有关情况，对申请人家庭主要经济情况等进行调查，审核人需提交审核承诺书（附件3），同时为申请人出具2021年慈善大病家庭贫困证明（附件4）并签字确定拟救助对象名单。相关情况在申请人户口所在地村（居）范围内进行不少于3天时间的公示。

3、对公示后无异议的拟救助对象，由其户口所在村（居）委会负责将拟救助对象填写的《荣成市2021年度慈善大病救助申请表》（附件1）及其他所有材料报所在镇（街道）审查合格公示3天无异议后，报市慈善总会审核，慈善总会确定拟救助对象，公示3天无异议后，确定救助对象。

4、对公示有异议的拟救助对象，由相关镇（街）、村（居）认真对照所反映问题进行调查。对经调查核实后拟救助对象确实符合慈善大病救助条件的，要将其列为拟救助对象；对经调查核实拟救助对象不符合慈善大病救助条件的，要将其排除出拟救助对象名单，并做好相关救助政策的解释工作，防止因处置不当而诱发群众不满情绪，所有调查情况要存档备案。

2021年荣成市慈善大病救助工作方案

2021年慈善大病救助附件1-7