国寿福10万保额案例（做开颅手术竟然拒赔）

商业保险对我们每个人都非常重要，并且是不可逆的选择，不要等到出险之后才“后悔”之前没有理性的了解到商业保险的本质，不要拿自己和家人“赌”，只有我们自身理性了解商业保险，认识到这些不足，在出险前做好应对的准备，才能发挥商业保险的真正的作用，而不是只知道抱怨商业保险这不赔那不管的。

案例回顾

2018年7月在江苏如皋开发区，年龄50岁的谢先生，在百年人寿保险公司购买了一份《百年优选护身符终身重大疾病保险》保额为10万，附加《意外伤害保险》保额为10万，附加《意外伤害住院医疗》保额为1万，15年缴费期，主险保费一年5410元。

2019年6月，谢先生被查出患有双颈动脉中重度狭窄。如皋医院医生建议谢先生要到大医院进行治疗。同年7月，谢先生到上海同济医院就医，医生发现谢先生的颈动脉狭窄已经达到了70%，建议他做开颅手术。就这样谢先生经历一个多月的治疗，花费10万左右康复出院。

到家后谢先生就向百年人寿申请重疾险理赔，但保险公司的相关工作人员表示，因为谢先生没有做介入治疗，不符合疾病条款的相关约定就不能理赔了。

谢先生表示，当初询问医生选择手术方式的时候，医生告诉他，做介入手术达不到很好的治愈效果，必须进行开颅手术才行。

谢先生也表示，如果我这个病可以通过介入治疗，自己也不会冒着开颅的风险去做手术，既然开颅就表明这个情况是很严重的。

随后记者翻开谢先生的这份重疾保单，在轻症保障责任中有一项“颈动脉狭隘介入治疗”的保障条款。但是谢先生表示，自己所做的为开颅手术，应该属于重症的保障范围，但为什么不能理赔呢？

最后记者电话联系到了百年人寿的相关工作人员，对话内容如下：

记者：大脑都开颅了，怎么还不符合理赔的条件呢？

工作人员：因为不符合相关条款，没有做介入嘛！

视频最后，谢先生感觉是“认栽”了，并还善意的提醒大家，买保险一定要看清合同相关条款之后，才能签合同。

过去一段时间，因为冠状动脉手术是选择必须“开胸开腹”风险大但符合保险公司重症理赔要求赔付；还是选择风险更小的介入治疗但不能获得保险公司理赔，这样矛盾的问题造成了很多保险理赔的纠纷。如果是因为进行了“小手术”不符合“大病理赔条件”情况还勉强能接受；但这个案例正好相反，是因为进行了“大手术”却不符合“小手术理赔条件”而拒赔，那这个事情就有点说不过去了。具体原因在哪，我们先不要着急，通过这个案例我想告诉大家以下几个方面：

1、谢先生购买保险的弊端分析

2、谢先生购买此保险的条款分析

3、谢先生购买的保险到底能不能赔付

4、本次案例给我们带来哪些启发

5、我给谢先生的几点建议

01谢先生购买保险的弊端分析

一、保险性价比

通过视频中谢先生这份保险的构成我们可以看到，谢先生购买这款保险的时候年龄是在50周岁，一年5000多的保费，15年缴费期，可以买到终身型10万保额的重疾险。

重大疾病保险历来都是商业保障类险种中最贵的，之前我国商业保险行业基本被老8家保险公司所“垄断”，价格上基本都在一个很高的水平，正是由于现在保险行业的开放，有很多新公司成立，新险种的加入才逐步拉低了重大疾病保险的费率。就算现在以这款险种费率和老8家公司的产品对比依然有不少的差距。比如：

中国人寿的《国寿福庆典版》，10万保额，19年缴费，一年保费为6700多。

中国平安的《守护百万百》，10万保额，15年缴费，一年保费为7600多。

泰康人寿的《乐享健康》，10万保额，15年缴费，一年保费为6900多。

通过简单的比较，我们可以看到价格差距还是比较大的，当然者只不过是从性价比上做的一个简单比较，没有考虑保障责任和公司服务上。

我们买重疾险其实就是买保额，在有限的预算内，保额越高自然对我们消费者越有利。但我们也不能盲目只选择性价比高的险种，这里还有一个保障责任和理赔门槛的问题。其实不同公司的险种都有其针对的客户群体，如果是经济能力较弱需要保障的，不妨考虑这类公司的产品，如果你想“打肿脸充胖子”，可是要考虑好以后每年带来的缴费压力，承受不起而选择退保损失可是很大的哦。

二、购买保险的保障内容缺失

我们可以看到谢先生主险为重大疾病保险同时附加了意外伤害和意外医疗，很明显谢先生的保障责任中缺少一款最实用的百万医疗险。

我为什么反复强调百万医疗险，就是因为我们买保险就是为了防止因疾病或者意外导致的经济损失和可能出现的巨额医疗险用。

很多人喜欢先买重大疾病保险却忽视百万医疗险。这里要强调一下，我写这些案例不是否定商业保险的作用，而是想让大家能够理性看待商业保险不同险种的不同作用。重大疾病保险是有条件赔付的险种，不在保障范围内或者没有达到相关疾病的理赔条件，是没有赔付的，它只不过起到为符合理赔条件的人提供一定的经济补偿，千万不可当做“救命钱”看待。

而真正的“救命”险种一定是百万医疗险，因为百万医疗险是不分情况，只要住院产生合理且必要的费用都可以报销，是医保最有力的补充，两者结合基本可以报销绝大部分的治疗开销。也许你觉得几万的治疗费还承担的起，没必要购买消费型不出险就没有利益的百万医疗，那如果不幸治疗费是十几万，几十万甚至上百万的治疗费呢，医保封顶线不过14万，剩下的我们自己能承担的起？

本次案例中谢先生做了开颅手术，一共花费了10万左右。视频中没有交代谢先生医保报销的情况，我们这里做一个假设，谢先生医保报销比例为50%-60%，因为谢先生是异地就医，报销比例可能还要低。那么按照50%报销来算，谢先生自己还要承担5万的治疗费用。

而如果谢先生有百万医疗险，按照谢先生的年龄一年费用大概在1100—1300元左右，目前市面上的百万医疗险对于重大疾病是没有免赔额的，并且如果谢先生购买的是可以保证续保5年或者6年的产品，不仅可以大部分承担这5万自费的部分，未来几年还有继续报销的保障。你觉得这一年千百元的保费不值当吗？

02谢先生购买的险种到底能不能赔

买保险最担心的就是理赔问题，按照常理我们理解需要做开颅手术应该属于重大疾病的保障范畴，但开颅手术并不是法定的重大疾病保障范围，也就是说不同保险公司不同的险种，对于“开颅手术”的理赔条件存在很大的差异，所以究竟能不能赔我们还是要看合同中的具体相关规定。

一、谢先生所购买的险种相关条款的约定

跟谢先生这次出险相关的保障内容有两个，一个是在该合同轻症保障范围内的关于“颈动脉狭隘介入治疗”。该合同对于这项保障是这样规定的：

（1）经由血管造影术证明一条或以上的颈动脉存在50%或以上狭窄；

（2）确实已针对以上狭隘血管进行介入治疗以减轻症状，介入治疗包括血管形成术及/或进行植入支架或颈动脉粥样斑块清除手术。

从字面的意思，我们就不难理解，这个理赔条件要进行“介入手术”或者植入支架或者进行颈动脉粥样斑块清除手术才可以。谢先生做的是开颅手术，从字面上看确实不符合这条约定。

另一个就是重症保障中的“颅脑手术”，该合同对于这项保障是这么规定的（这款险种重症叫做“颅脑手术”）：

因颅内动脉瘤、帕金森病、癫痫的治疗需要，在全麻下进行脑部颅骨切开手术。

不需要手术切开或者切除组织的治疗（如伽马射线、脑血管神经放射介入治疗如栓塞形成、血栓溶解及立体定位活检）及因意外而需要进行的脑部外科手术均不在保障范围内。

这样看，这款险种的颅脑手术只针对颅内动脉瘤、帕金森病、癫痫这三种疾病的开颅手术才管，其他的一律不在保障范围内。

从该款险种这两项字面解释和理赔条件来看确实谢先生的情况均不在可以理赔的范围内。

二、那么是不是所有的保险险种对于谢先生的情况都不在保障范围内呢

我们还是以上面提到的几家保险公司产品为例

中国人寿《国寿福庆典版》

没有关于开颅手术的重症保障责任，只有一项叫做脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术；轻症当中于颈动脉进行血管成形术或内膜切除术。

中国平安《守护百分百》

关于开颅手术赔付要求：

被保险人因疾病或意外已实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻碟窦入颅手术），且因脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及血管瘤而进行的开颅手术不在保障范围内。

泰康人寿《惠健康》

关于开颅手术在轻症和重症当中都有，具体的赔付要求为：

重症中，被保险人因疾病或意外已实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻碟窦入颅手术），因意伤而实施的颅脑手术不在保障范围内。

轻症中，被保险人因疾病或意外已实施全麻下进行的颅骨钻孔手术和经鼻碟窦入颅手术，因意伤而实施的颅脑手术不在保障范围内。

信泰人寿《完美人生守护》

关于开颅手术重症赔付规则为：

与泰康《惠健康》重症赔付规则相同

百年人寿《超倍保》

关于开颅手术赔付规则与中国平安《守护百万百》重症关于开颅手术赔付规则相同。

从中我们可以看到如果谢先生购买的是中国平安、泰康人寿、信泰人寿甚至是百年人寿的不同险种，那么谢先生这次的开颅手术就可以获得重症保额的赔偿。但并不是说这些险种保障责任就比较完善，重疾险的保障范围各家甚至各个险种都有所不同，以一种疾病情况不足以说明整个险种的保障范围是否全面，其实任何一个险种都会存在我有你没有，你有我没有的问题。

全世界已知疾病已发现并命名的就超过了2万种之多，没有被发现或者说没有找到病理的更是数不胜数，重疾险疾病保障范围现在最多也不过近200种，何况里面还有很多同种疾病的不同程度表现形式，再加上一些免责责任和赔付条件限制，只要出险就想让重疾险能够理赔，根本不可能的嘛！

03本次案例给我们带来哪些启发

从上面的列举我们可以看到，不同保险公司的产品甚至相同公司的不同产品在重疾保障责任上都会有所不同，但我们也不可能预测自己未来会罹患什么疾病，也没办法尽量避免这种重疾险赔付条件的局限，那么怎么保证我们消费者可以获得最大的保障利益，就是一个摆在我们眼前的问题。

针对这样的情况我有以下几个建议供大家参考

一、重疾险的保障范围有一定局限性

重疾险保障期限较长，保险中疾病的保障范围和理赔条件又不能更改，一定不能满足临床医学发展和我们未来的保障需求。所以重疾险购买一定要根据经济实力在不同的人生阶段适当的进行补充，并且不能只在一家保险公司购买，多选几家并且尽量选择疾病种类差异较大的产品，这样能更好的完善疾病覆盖的范围。

二、重疾险的作用要分清，不能过度依赖

重疾险是有条件赔付的，它的作用只不过是为了弥补我们的经济损失，不能当做“救命钱”的贮备。想要获得全面的保障，一定要搭配百万医疗险来应对可能出现的巨额治疗费用。

百万医疗险续保问题一直让很多客户感到担心，不过最近市面上出现了三家保险公司长期保证续保的产品，分别是：

中国太平洋的安享百万医疗险保证续保15年；

中国平安的E生保长期医疗险，保障续保20年；

新华人寿的健华尊享长期医疗险保证续保10年；

这三款产品的出现，弥补了大家对于百万医疗险未来续保的担忧，当然未来各家也都会陆续出现类似的产品，至于这类产品有什么优缺点我们以后在关注。

三、关于出险确诊前我们要做什么

已经购买重疾险的客户，往往忽略就医前的一些“准备工作”。其实正是因为这项准备工作没有做好，导致一些情况让我们不能顺利的拿到重疾险的理赔金。

对于重疾险保障范围的限制我们不能控制，在购买的时候我们也无法判断究竟哪款险种的总体疾病条款对我们更有利，那么我们就一定要在确诊就医之前做一个重疾险的判断。

在我们就医确诊前，通过与医生的交流来确定自己可能是何种疾病，这个时候我们最好拿出重疾险保单来查看对应的疾病条款和理赔条件。

比方说，谢先生这次的经历，如果第一次在如皋医院，其实就已经得知了自己颈部的情况，只不过当地医院治不了需要转院治疗。这个时候谢先生就应该拿出自己购买的重疾保单，看到轻症当中关于这项疾病的保障责任和理赔条件，就会知道做通过介入治疗是可以获得轻症保险金的。

但是我们不能因为买了保险就去左右医生建议的治疗手段，毕竟医生才是权威。之后谢先生到了上海同济医院，医生也说明做介入手术不能获得很好的治疗效果，通过开颅手术才可以。那么这个时候谢先生同样需要查找重疾险合同中关于开颅手术的相关保障责任条款。当谢先生看到开颅手术不在理赔范围内，那么会不会做出选择先做介入手术拿到轻症理赔金，如果治疗之后仍旧不理想再去做开颅手术的决策呢？也许会，也许不会，但一定比手术完成之后，被保险公司拒赔要好的多。

其实这样做的好处，一个是我们先给自己一个预期，以免最后期望跟结果差距太大对心情造成的影响；另一个就是确实有一些情况，在不影响治疗效果的前提下，选择符合理赔要求的治疗手段，会避免很多不必要的理赔麻烦。

四、保险从业人员的重要性

虽然我们可以做一些前期的准备工作，但大部分人在实际当中很少有精力和专业能力能够明确保险的合同条款，就无法做出对自己最有利的决策。因这个时候自己本身就忙着准备治疗，心理负担比较大，家里人又有可能精力有限或者也想不到这些内容，所以这种事情最好的办法就是找卖你保险的代理人。

之前我在很多文章中说过，保险代理人销售能力和话术可以短时间内获得，但理赔服务确实需要日积月累的不断学习和经验积累才能获得的。如果一名代理人在理赔服务上不能帮助客户解决问题，维护客户的利益，那很显然这个代理人就是不合格的。

如果你现在有服务的保险从业人员，一定要衡量下他的理赔服务能力。其实保险公司对于从业人员的理赔服务是有相关培训内容的，但是很多从业者“重销售，轻服务”，导致客户出险多半是让客户自行到保险公司去处理，这里面就涉及到很多的隐患问题。

比如说正常的理赔服务，在客户决定去医院的时候就已经开始了，从业人员收到客户可能出险的情况，要先核实客户购买的保险是否在保障范围内，是否过了等待期；明确告知客户，以免客户出现不切实际的“期望”；

之后要嘱咐客户一些就医的细节，比如最常见也是影响最大的就是“主诉环节”，很多客户想要获得更好的救治，往往会夸大自己的病情，或者记不清自己出现症状的时间，跟医生采用“模棱两可的时间点”，而医生为了避免一些“情况”也会夸大时间节点，比如你跟医生说，这个情况可能有几个月了，有些医生就会在主诉上写几年，你跟医生说几年，有些医生可能就会写十几年，而一旦签字确认，就证明是你自己说的。如果症状的时间在购买保险之前出现，你觉得保险公司会不会正常给你理赔呢？

另一个最重要的点就是服务人员要查看客户可能出现的疾病与所购买险种上对应的疾病理赔条件，要想办法尽量贴近理赔要求。就比如谢先生这次的情况，如果有保险服务人员可以提前告知谢先生，做介入可以获得多少理赔，做开颅手术不能得到任何理赔，起码把选择权交给谢先生，不管什么结果，谢先生最后也不会造成很大的心理落差。

如果没有专属的服务人员，我们自己也要掌握这些内容，不仅是对自己也是对家人的负责。

总结

我们谁都不想用到重大疾病保险，但真要出险才发现重疾险跟我们之前的想法有很大的出入，等到明白过来已经没有办法进行弥补，本来得了重大疾病就挺闹心的，又得不到保险公司的赔偿更是雪上加霜。所以奉劝还健康的大家，购买商业保险首先一定要把险种配置齐全，重疾险+百万医疗险是最基本的保障体系；

其次在出险确诊前，一定要查看重疾险合同中相关条款理赔的约定做到心中有数，在不影响治疗效果的前提下，跟医生多交流，尽量使用合同中要求的治疗方式；

最后就是根据自己的经济能力，适宜的时候补充重疾险并且分多家购买，尽量找保障范围差异化较大的产品，这样能尽可能覆盖重疾赔付的疾病范围。

写在最后

1、如果你看完上面的文章还有不懂的地方，欢迎在评论区留下你的疑惑，我会及时回复你。

2、想要给家庭或者自己配置保险，可以私信我，我会根据自己十多年经验，帮你提供一些值得参考的建议。

3、如果想要诊断自己的保单或者还有核保、理赔等疑难问题，也可以私信我，我定知无不言言无不尽。

4、以上都不需要你有任何投入。