伪造病历的法律后果（病历记录不详尽）

锦州市人民检察院 杨学友

依据《中华人民共和国侵权责任法》规定，医方存在伪造、篡改或者销毁病历资料等情形，可直接推定医疗机构有过错。那么病历记录不详尽，或有修改，属于伪造、篡改吗？医疗机构是否会因此被推定有过错，并承担全部责任？

修改病历不等于医疗行为存在过错

【案例】

2019年4月22日，张某某入某市中心医院治疗。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死。4月27日，医院为其实施了冠状动脉造影术及经皮冠状动脉介入治疗。同日，患者死亡。

家属将医院诉至法院，并申请对张某某住院的电子病历的原始性、真实性进行司法鉴定。鉴定意见为：由于缺少医院电子病历系统数据库中的打印时间、修改历史数据，故无法判断其初始形成时间。

患者家属认为，病历经过修改、篡改，医院应当承担不利后果。医院认为，该病历在存封前有合理修改并不为法律所禁止，不属于篡改。法院综合考量医院存在的“修改”病历之不当行为，最终判决医院承担50%的损害赔偿责任。

【分析】

本案中，被告医院虽确实存在修改病历的情形，但鉴定书并未鉴定出修改内容。医院即使在手术后修改病历，也不能证明医院之前的医疗行为存在过错。法院综合考量医院存在的“修改”病历之不当行为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，推定医疗机构有过错，并最终判决医院承担50%的损害赔偿责任，并无不当。

病历记录不详尽不属于可推定情形

【案例】

2018年5月11日，陈女士因“外伤致呼吸不畅半小时”入住某市三院胸外科。诊断：纵隔气肿，予禁食、吸氧、祛痰等处理，并同日改流质。5月15日，陈女士出院后，到某省医院胸外科急诊，诊断：颈部软组织挤压伤、颈部软组织感染、纵隔感染。急诊行颈深间隙脓肿切开引流术﹢上纵隔脓肿切开引流术﹢气管切开术。6月16日，陈女士心率、氧饱和度下降，抢救无效死亡。患者家属将两家医院一并诉至法院。

鉴定意见为：某市三院存在疑诊食道损伤的情况下仍予以进食加重感染及未及时明确纵隔气肿原因的医疗过错，医方的责任程度为次要责任。某省医院在医疗活动中存在告知不充分及医疗文书不详尽的医疗过错，但与陈女士死亡的人身损害后果不存在因果关系。法院判决某市三院承担30%赔偿责任。

【评析】

依据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医院承担责任的前提，不仅需要有过错，而且该过错必须与患者的损失结果之间存在因果关系，上述要件缺一不可。本案中，某省医院在医疗活动中虽然存在医疗文书不详尽的医疗过错，但该缺陷的存在与陈女士死亡之间不存在因果关系，因此不构成医疗损害责任。

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