保险公司追偿不成功的案例（男子因交通事故致残）

纵使风云变幻，愿你安如磐石。

大家好，我是磐石君，一个每天笑着帮保险公司擦眼泪的男子。

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今天给大家讲一个令保险公司悲伤的真实故事，案例背景源自中国裁判文书网(2019)黑02民终3004号二审民事判决书。

先来看事件经过：

2018年9月17日晚间，在黑龙江齐齐哈尔市发生了一起交通事故。我们的故事主人公白某，驾驶心爱的电驴在光明街路口被一辆汽车撞伤。警察叔叔认定该汽车司机负事故全责。白某受伤后，被诊断为右腕舟骨骨折、左膝关节前交叉韧带损伤，入齐齐哈尔医学院附属第一医院住院治疗31天共花费21701.78元。经黑龙江安通司法鉴定中心鉴定，白某所受损伤构成伤残十级。

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磐石君提醒：这里的伤残十级是关键，成为了日后法庭上的焦点问题之一。我们先继续看事件经过。

事故发生后，白某父母回想起在2018年1月4日，他们以家庭单位，花了100元在某保险公司为一家三口投保了两份保险，每份保险的保障责任和保险金额都是一样的。白某父母买了两份相同的上述保险，所以他们能享受的保险金额都得乘以二。该保险的主要内容是这样约定的：

1.计划生育家庭意外伤害保险保险金额为每户每份5万元，即每人每份为16666元。

2.计划生育家庭意外伤害医疗保险金为每户每份3000元，每人每份为1000元。

3.附加住院定额给付医疗保险为每户每份每天30元，每人每份每天10元。

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之后，白某向保险公司发起理赔申请，要求支付计划生育家庭意外伤害保险金33332元、计划生育家庭意外伤害医疗保险金2000元、附加住院定额给付医疗保险金620元，合计35952元，而保险公司却拒赔。

是可忍，孰不可忍？人都残疾了，这都不能赔？白某一怒之下，将该保险公司告上法庭。

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让我们看下长期背负“骗子”骂名的保险公司在被告席上是如何为自己辩护的：

1.只同意向白某支付意外伤害保险金3333.33元，医疗保险金2000元，住院定额给付620元，以上三项合计5953元。理由是：遇到意外伤残时，本公司按伤残比例支付，执行行业标准。按保险合同规定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付。原告白某的诉状所述金额是保险合同约定的伤残保险金的最高金额，如果符合规定，他们一定会按照规定给付原告。原告伤残达到一级时才会给付原告要求的金额。但是从原告的伤残来看是十级伤残，本公司只能按照行业标准的10%计算。

2.认为原告白某主张条款无效，按保额全额赔偿没有法律依据。

3.交通事故的伤残鉴定结论不具有证据效力。

4.交通事故侵权人已经赔偿原告的医疗费部分，保险公司不应再赔偿。

磐石君提醒：这里主要有两个问题，一是交通事故的伤残鉴定结论是否有证据效力，二是白某已经获得了肇事司机的医疗费赔偿，是否还能向保险公司索赔医疗费。这也是本案中白某是否能获得保险公司理赔款的关键。

这里必须为我们的齐齐哈尔市中级人民法院鼓掌叫好，二审终审判决：该保险公司按照白某的诉求，向其全额支付保险金35952元，并且诉讼费也由该保险公司一并承担。

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法院的判决理由：

1.保险公司并未向法庭提交证据证实在白某父母投保时，其已就保险合同中关于按照伤残等级的给付比例进行赔付的内容及相应的法律后果向投保人履行了明确说明义务，该保险条款对白某不具有约束力。

2.白某的伤残鉴定是按照《人体损伤致残程度分级》标准进行，该鉴定标准是国家标准。保险公司上诉提出应以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为鉴定依据的上诉理由，因《人身保险伤残评定标准（行业标准）》具有减轻或免除其保险责任的内容，该约定对白某不具有约束力。

3.案涉保险合同是人身保险合同，白某的请求是健康权的侵权赔偿和保险赔偿，是基于不同的法律关系而产生的。根据《保险法》第四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险公司向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿，白某的医疗费损失不适用损失补偿原则。

相信看到这里，大家对该保险公司的拒赔嘴脸一定是嗤之以鼻的。

在为我们的故事主人公白某喝彩之余，磐石君想提示大家：根据《保险法》第十七条规定，保险公司对于保险合同的内容是负有法定的说明义务的，尤其对于免责条款（哪些情况下不赔或者部分赔）要作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

刚才所讲案例中的白某父母虽然在保险合同上签了字，但是对于保险合同的内容肯定是不清楚的。这种信息不对称，是保险理赔纠纷中永恒的痛点。

那么问题来了：在保险公司没有充足证据表明已尽告知义务时，事实上大部分销售保险的保险代理人也不能100%完全解释清楚保险条款的含义，那我们是不是就可以钻这个漏洞薅保险公司的羊毛了呢？

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我是磐石君，一个每天笑着帮保险公司擦眼泪的男子。