学校医保报销比例（懂保看医疗）

先上结论：居民医疗保险费用统筹占比约为53%，余下47%都要自掏腰包！

摘要：本文以山东省居民医疗保险2015-2018年连续四年的住院医疗费用情况分析医疗保险缺口。

数据来源：王凤明，山东省居民医疗保险住院医疗费用治理能力现代化研究分析。

一、参保情况

截至2018年底，山东全省参保人数7365万，参保率95%。

二、医保报销政策

1、基本医疗保险

（1）住院费用最高支付限额：20万元左右（城乡居民可支配收入的8倍以上）。

（2）政策范围内住院费用平均支付比例：不低于70%。

2、大病医保

（1）报销政策：

①支付比例（2018年）：对个人负担合规医疗费用：在20万~30万之间，70%；对30万以上医疗费用，75%。

②最高支付限额：40万。

（2）特药（2018年）：

起付标准：1万。最高限额：20万。支付比例：40%。

三、医疗费用

从报销政策看，基本医疗保险报销比例高达70%且包含大病医保和特药支付，且限额累计最高可达80万，但报销范围都是以医保政策范围内为限，考虑政策范围内比例外自付费用和政策范围外自费费用后，真正的个人自付费用占比多少呢？从统计数据来看，个人自付高达47%！也就是近一半的住院费用要自掏腰包!

2015-2018年，连续四年统计数据：费用占比

2015-2018年，费用金额和占比

四、医疗费用涨幅

从下表看，次均住院费用每年都在提高。

以2018年对比2015年来看，在次均住院天数下降的情况下（9.07天vs9.52天），次均住院费用大幅提高（7709元vs6547元，涨幅17.7%）。

住院费用和住院天数

可见，住院费用的增长趋势明显且较快!

五、其实病人花费不止47%。

还有很多费用发生在门诊，或从“住院”转到了“门诊”，尤其是重病患者。比如：

1、特药费用：

需要注意的是，山东省于2017年起将统一谈判的特药纳入大病医保支付范围，然而药品费用占比整体却反常的不升反降（2017年3.82%VS 2018年3.37%），要知道在本文统计的时间范围内，还没有开始省级药品带量采购。

从实际情况来看，笔者猜测可能是由于

（1）包括住院“药占比”考核、“特药药店”购药等因素，导致特药费用从“住院”转到了“门诊”和“医保外”。

（2）特药的支付比例只有40%。

2、其他费用：

根据目前实际诊疗情况，包括某些高值耗材、血液制品等采取了门诊治疗、药店购买等方式，也把这些费用从“住院”转到了“门诊”，而这些费用多属于医保外费用。

如果住院，

有一半左右的费用

医保不能报销，

请问看病的钱从何来？

医保报销比例不足，商业医疗险必须配置！

百万医疗险几百块钱，惠民保几十块钱，没有必要舍不得哦~~