天津中医药大学学报（略说中国社会的遵医重教史）

2025-08-02 10:48:01 阅读 491 评论 0

摘要：在8月20日举行的十三届全国人大常委会第三十次会议上，表决通过《中华人民共和国医师法》。该法将于2022年3月1日起施行，其中明确规定每年8月19日为中国医师节，突出了医生的地位。这部法律共计7章67条，将为保障医师合法权益，规范医师执业行为，加强医师队伍建设，保护人民

在8月20日举行的十三届全国人大常委会第三十次会议上，表决通过《中华人民共和国医师法》。该法将于2022年3月1日起施行，其中明确规定每年8月19日为中国医师节，突出了医生的地位。这部法律共计7章67条，将为保障医师合法权益，规范医师执业行为，加强医师队伍建设，保护人民健康，实施健康中国战略提供有效法律保障。

为什么要单独制定《医师法》？明眼人可以看出，这是当代社会在推动“以人为本”的社会治理理念之后，导致对医疗质量的争议逐步增加，医患关系日益紧张，不得不政府出面干涉的结果。那么，古时候为什么没有不需要医师法呢？为什么外国不需要医师法？这里我从气候变化角度来认识中国的瘟疫形势，以及古今医生地位的变化。

中国的瘟疫特征

春秋时期到东汉时期，当外国传染病（如天花、梅毒、霍乱、伤寒等）还没有传入中国的时候，中国本土的瘟疫是以60年为周期发生的，如下所示[1]。

惠王三年（前674年，660，暖相），丁未年，齐国传染病流行；

惠王二十二年（前655年，660，暖相），丙寅年，赵国大疫流行；

景王元年（前544年，540，暖相），丁已年，真霍乱流行；

烈王七年（前369年，360，暖相），壬子年，秦国大疫；

秦始皇羸政四年（前243年，240，暖相），戊午年，天下疫；

汉高后七年（前181年，180，暖相），庚申年，南粵暑湿大疫；

汉后元二年（前142年，150，冷相），己亥年，十月，衡山国、河东郡、云中郡民疫；

汉元康二年（前64年，60，暖相），丁已年，因疾疫之灾，宣帝赦令免收今年租赋；

汉元始二年（公元2年，0，暖相），壬戌年，设置医院专收患疫病者。

上述数据表明，东汉之前可以查到的9次瘟疫，其中8次出现在暖相气候节点附近，大多相隔60年，说明暖相气候有可能导致瘟疫。从这些瘟疫几乎都发生在暖相气候来判断，困扰古代中国人口增长的瘟疫，主要是暖相气候带来的危害。一个附带的推论是，千年之后小冰河期的到来，由于降低了中国原发的瘟疫灾害，因此是有利中国人口增长的，这一发现与小冰河期的医疗投入降低的大趋势吻合，因此代表着小冰河期降低了明清时期古人对医学的探索和促进，对中国社会是有利的，却导致了文明发展的停滞状态。

中国历史上的医生地位

中国历史上有3次瘟疫危机，让政府免费治病，都是发生在气候节点，有着气候危机的贡献。

汉元始二年（公元2年，0，暖相），壬戌年，设置医院专收患疫病者。

开元十一年（723年，720，暖相）七月，“诸州置医学博士敕。敕，神农辩草，以疗人疾，岐伯品药，以辅人命，朕全览古方，永念黎庶，或营卫内癕，或寒暑外攻。因而不救，良可难息。自今远路僻州，医术全无，下人疾苦，将何侍赖？宜令天下诸州，各置职事医学博士一员，阶品同于录事。每州写《本草》及《百一集验方》，与经史同贮。其诸州子录事各省一员，中下州先有一员者，省讫仰州补，勋散官充。”[2]这是第一次提到唐政府对瘟疫的免费支持态度。

宋神宗熙宁八年(1075年，1080，暖相)，太常寺主簿单骤上言置提举太医所获准[3]。第二年，太医局“诏勿隶太常寺”，从太常寺中分离出来，当时的主管官员包括提举太医局和管勾太医局，表明太医局的社会地位进一步提高。

这三次瘟疫危机，因为政府对瘟疫危机的全力干涉而代表着医生的最高地位，所以医生的地位是市场决定的，当气候危机产生瘟疫危机，必然会产生巨大的市场需求，推动医生的地位的高度发展。

略说中国社会的遵医重教史

村医图

宋代的瘟疫危机来自气候危机

宋代瘟疫高发，韩毅[4]收集整理到301次瘟疫（剔除牛瘟和个别的个人染病案例），罗列在这里篇幅过长，因此省略。在这里，我们把它们发生的时间数据重新处理一下，假设每一次瘟疫都是前5年和后5年的气候造成的，那么可以假设一次瘟疫相当于引入一条高斯分布曲线（发生时间是高峰，两边的分布

），这样既保留了气候冲击引发瘟疫的急变特征（峰值），又保留了气候变化的慢变特征（气候影响）。然后，把所有瘟疫的响应高斯曲线都按年代逐年累加起来，得到一条宋代瘟疫的分布图（见图 43），从中可以发现10个瘟疫高峰的峰值时段。

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图1. 宋代瘟疫的时域分布图

宋初的气候十分温暖。建隆四年（963），“甲戌，占城国遣使来献（占城稻）”，占城稻的流行需要特定的暖干气候条件[5]。同年发生宋代的第一次瘟疫，“秋七月，湖南疫”。七月癸亥，宋太祖 “赐行营将校药”。

随后，气候开始转冷。太平兴国七年（982）三月“宣州雪霜杀桑害稼”，雍熙二年（985）冬“南康军（今江西星子）大雨雪，江水冰，胜重载”。淳化三年（992）三月，“商州霜，花皆死”，九月“京兆府大雪害苗稼”：咸平四年（1001）三月“京师及近能诸州雪，损桑”。这一轮持续的寒潮，推动了图中第1波瘟疫。

然后，气候开始变暖，如金橘产于江西，以远难致，都人初不识。明道、景佑（1032-1038）初，始与竹子俱至京师。该温暖的气候，推动了图中第2波瘟疫。

不久，气候又开始变冷，1042-1056年的15年间，出现了6次异常寒冷年的记载，如庆历三年（1043）十二月“大雨雪，木冰”；1049年前后，北宋著名考古学家刘敞（1019-1068）从闽越回京师任职言：“秋即雪。长老或以为寡，人知其寡或共议之”。至和二年（1055）“冬自春陨霜杀桑”。嘉站元年（1056）正月“大雨雪，大冰”。这一轮冷相气候，推动了图中第3波瘟疫。

随后，气候再次转暖。嘉祐四年（1059），张方平知秦州。有鉴于秦州（今甘肃天水）的物候提前现象，张方平写道“秦川节物似西川，二月风光已不寒。犹去清明三候远，忽惊烂漫一春残”，说明当时气候开始转暖。熙宁十年十月三日至次年正月二十八日（1077年10月22日至1078年2月13日），苏颂在出使辽国的途中所作28首记事诗中，不仅详细地记录了辽境类似中原的农业景象，而且多次提到了当时异乎寻常的暖冬状况。在这一轮气候变暖的条件下，发生大规模的瘟疫（第4波）。

乾统二年（1102），辽地“大寒，冰复合”，此次寒冷事件拉开了北宋末年中国气候转冷的序幕。如乾统九年（1109）“秋七月，陨霜，伤稼”，也是《辽史》中仅有的一次霜冻记录。这一轮冷相气候，一直持续到下一个气候节点，“二浙旧少冰雪，绍兴壬子（1132），车驾在钱塘，是冬大寒屡雪，冰厚数寸。北人遂窖藏之，烧地作荫，皆如京师之法。临安府委诸县皆藏，率请北人教其制度”。绍兴五年（1135）冬，江陵一带“冰凝不解，深厚及尺，州城内外饥冻僵仆不可胜数”。绍兴七年（1137）二月庚申，“霜杀桑稼”。此后数年间，江南运河苏州段，冬天河水常常结冰，破冰开道的铁锥成为冬季舟船的常备工具。这一轮拖了很久的冷相气候，推动了第5波瘟疫。

绍兴十二年（1142）南宋政府开始了为时七载的“措置经界”运动，改革了南宋赋役制度，井大规模兴修好田、推广精耕细作技术，使得这一时期长江流域农业经济空前繁荣，粮食产量不断提高，形成了“苏湖熟，天下足”的局面。然而，好景不长，隆兴二年（1164）冬，“淮甸流民二三十万避乱江南，结草舍遍山谷，暴露冻馁，疫死者半，仅有还者亦死”。乾道八年（1172），时在广西钦州任职的地理学家周去非写道：“盖桂林尝有雪，稍南则无之。他州土人皆莫知雪为何形。钦之父老云，数十年前，冬常有雪，岁乃大灾。盖南方地气常燠，草木柔脆，一或有雪，则万木僵死，明岁土膏不兴，春不发生，正为灾雪，非瑞雪也”。福建一带荔枝树继大观庚寅（1110）冬大规模冻死之后，淳熙五年（1178）冬福州荔枝再次因大雪严寒而枯搞。这一轮寒潮，推动了第6波瘟疫。

到1195-1220年期间，杭州暖冬记录次数明显增加，连续9年冬春无冰雪记载，如庆元四年（1198）冬，“无雪。越岁，春燠而雷”，六年（1200），“冬燠无雪，桃李华，虫不垫”，嘉定元年（1208），“春燠如夏”。承安三年（1198），金朝政府有鉴于购买茶叶“费国用而资敌”，就曾下令在其部分管辖区域内设官制造，试图实现茶叶生产的本地化。泰和元年(1201)，金章宗在该年十一月谕工部曰：“比闻怀州有橙结实，官吏检视，己尝扰民。今复进柑，得无重扰民乎？其诫所司，遇有则进，无则已”[6]。这一轮引种茶叶和橙子代表的暖相气候，推动了第7波瘟疫。

然后，金朝正大四年（1227）八月葵亥，“是日，风、霜，损禾皆尽”；天兴元年（1232）五月辛卵，“大寒如冬”。这一轮冷相气候，推动了第8波瘟疫。

寒潮之后有春天，1231-1260年是中世纪中国东部地区过去2000年最暖时段之一，冬半年平均气温较今高0.9℃，故当时北京“独醉园梅数年无花”，而“今岁特盛”。元四年（1267），“印造怀孟等路司竹监竹引一万道，每道取工墨一钱，凡发卖皆给引”，元代的竹林经济，是竺可桢认定的气候变暖的特征之一[7]。这一轮气候变暖，推动了第9波瘟疫。

最后，是元政府灭宋战争造成的第10波瘟疫。值得一提的是，这一轮战争恰好发生在1280年的奎罗托（Quilotoa）火山爆发之前。该火山爆发改变了气候的温暖趋势，导致1281年元政府第二次征服日本战役中的台风提早一个月发生，因此改变了历史，也对1285年之后欧洲 “小冰河期”的发生产生了推动作用。

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《烟萝子五脏图》(左为内境背面图，右为内镜正面图)

宋代的医学革命

面对12世纪初的气候危机，北宋政府也做出了多项创新，提升医生的地位，改进医学教育方式，编纂校订医书，兴办官药局（提供廉价药物），因此对中医学的推动作用非常明显。

一、医官制度

北宋承袭唐制，设立了翰林医官院，掌管卫生行政。但是最初的医官是没有品级的，地位很低。宋徽宗政和初（公元1111年）之前，医官比同武阶，其后才改文职（文职比武职社会地位高）。政和前，医官分十四阶。政和后，增翰林医官、翰林医效、翰林医痊、翰林医愈、翰林医证、翰林医候、翰林医学，共二十二阶，大大提高了医官的地位。京城和大州设医学博士、助教各 2 人，小州设医学博士 1人，这些博士、助教在本州医生中选医术精良者补充。如果没有合适人选，则在其他地方挑选医术高超的医生充任。博士和助教等医官实行动态管理，每年都会进行考核。如果医生医术不精，治疗出现多次失误，经查验属实后会被剥夺医官的官职，另选合格者充任。随着寒潮和瘟疫的形势恶化，这些中央设置的医官体系，也推广到了地方。今天我们对医生尊称"大夫"，正是始于宋徽宗时代。

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赵太丞家，亦民亦官，其实就是古今医生地位的最高点

二、医学教育

北宋前期，太医局是中央一级最主要的医学教育机构，其职能主要是教导医学生，为朝廷选试医官，同时担负医疗防疫工作，以及大范围的流行性疾病的救治。虽然宋朝政府对太医局寄予了很大的期望，但是当时医学生的地位并不高，对学生的吸引力并不大。

崇宁二年（1103），宋徽宗对太医局进行了改革，将太医局中负责教育医官的职能划归国子监，将医学的地位提高到与四书五经相当的地位，将医学生与太学生放在同等的管理和待遇水平上，同时对医学生的培养从只注重理论知识转为理论与实践相结合，重视培养医学生的实践的经验。这些举措大大提高了医学教育的社会地位，也吸引了大批儒士加入到医生的队伍中来，使医学教育快速普及推广。徽宗时期的医学考试称作"春试"，每年录取三百名左右的学生入太医局学习。太医院的学生中，很大一部分是医官家的子弟。宋徽宗借鉴了南北朝时士族的"门荫"制度，将医官这种技术官员定为可以通过"子承父业"来获得,充分利用了医官世家的子弟，从小耳濡目染，对医学的领悟力较高，学生的综合素质相对平民来说也要高出不少，他们进入太医局学习的成材概率比较高。

学生们在太医学经过三年的学习，经考核合格者便可毕业。考核的内容包括理论知识和实践两大类，是对学生的综合运用能力的考核。学生通过考核毕业后，根据成绩和需要，或留在中央或地方当医官，或在太医局以等医学教育机构从事传道授业，体现了国家对医学的重视程度。

三、编撰、校订医书

宋代政府组织编撰、校订的医学书籍很多，但影响最大的是《和剂局方》和《圣济总录》。这两部恰恰都是在宋徽宗时期编撰、校订而成的。

《和剂局方》共 5 卷，记载医方297 个，号称"大观二百九十七方"，是世界上最早的国家药局法典。一般有点医学常识的人手执此书，可以不必求医，从这本医书中可以查到许多种病的治疗办法，可以对症下药，相当于现在的《赤脚医生手册》，可以立竿见影。因此给老百姓带来了很大方便，甚至成为许多乡村医生的处方手册，影响很大。在宋朝，它和《宣明论方》是学医者必读之书，上面所载的一些方剂如苏合香丸、藿香正气散、参苓白术散、五福化毒丹等等，至今还在中医的临床使用。

《圣济总录》又名《政和圣剂总录》，是中医学重要著作之一，共有二百卷。这本书将疾病分为66门，每门之下再分若干病证，将疾病进行了合理的归类。这本书是征集当时民间及医家所献大量医方，又将内府所藏的秘方合在一起，由圣济殿御医整理汇编而成。全书包括内、外、妇、儿、五官、针灸、养生、杂治等，共66门，每门之中部有论说，其下又分若干病证。全书共收载药方约2万个，既有理论，又有经验，内容极为丰富，是北宋时期医学发展水平的汇总。该书编成后，宋徽宗认为可以“跻斯民于仁寿，广黄帝之传” 。从这时起，《圣济总录》成为医学生的专业教材之一，并与《黄帝内经》、《道德经》一起成为医博士的考试用书。

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和剂局方的价值，至今犹存

四、兴办官药局

为了加强对药物的统一管理，宋徽宗在政和四年（1114）设立了官药局。它是官方经营的药业机构，其职责是收购民间药材制作并出售经炮制的药材或成药，并参与政府组织的赈济医药活动。设立官药局的初衷，主要是调峰填谷、惠民防疫、，通俗地讲就是让穷人在瘟疫发生时仍然买得起药、治得起病，因为官药局的药价低、供货量大，较少受到市场关系的调节限制。这相当于是政府对医药领域的官营（但不专营）事业，也是社会福利革命的一部分，在宋徽宗期间达到高潮，以响应当时的瘟疫危机。

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治痘（天花）图

官药局卖药有个规定：遇到贫困之家及大水大旱及疫病，要免费施药，救助灾民。遇到疫病流行时，由官府统一调拨，并承担临时性免费医疗。据史料记载，都市发生疫病时，官药局则派出大夫携带药品去"其家诊治，给散汤药"。官药局内还有负责制药的医药和剂局，还有专门负责药材收购和检验的药材所。为保证质量和用药安全，官药局专设了辨验药材及负责制药的官员，是我国历史上最早的药品监督管理人员。药局除计划性常规生产成药外，还根据一些地区发病情况生产一些急需成药。宋代"官药局"的设立，对我国中成药的发展起到了很大的推动作用。它所创制的许多有名中成药，诸如苏合香丸、紫雪丹、至宝丹等，经过800多年的医疗实践检验，迄今仍具有良好的治疗效果。

所以，宋徽宗在位期间，北宋改革医官制度、兴办官药局、完善医学教育制度、改进国家救助（慈善）制度，重视医学教育，主持修订医方并亲自编撰医书。因此，在他的管理之下，中医学的发展相当于经历了一场医学革命。

那么，宋徽宗时代为何会产生医学革命？

第一，瘟疫依赖环境温度，温暖变暖导致环境微生物增加，推动更大规模的瘟疫。所以中世纪温暖期的瘟疫危机，来源于环境温度对微生物的友好环境；在温暖的背景中，仍然存在以气候危机形式出现的环境危机。无论是丧葬危机、薅子危机、经济危机、货币危机、取暖危机还是国防危机，都是响应当时冷相气候冲击的结果。

第二，作为“宏寄生”结构的管理者皇帝，必须对社会稳定问题加以重视，政府出钱出人对付瘟疫，可以缓解人口危机，形成了国家投入多、医学产出多的结果。徽宗时代政府重点支持的四大领域：画院、太学、太医和道教，都取得了丰厚的成果。政府对医学的投入，与环境温度成正比，环境温度越高，国家对医学的投入越多，到小冰河期来临之后，政府对医学的投入就停止了。

第三，宋仁宗时代毕昇发明活字印刷术，带来了印刷成本的大幅降低，有效降低了医学知识的流通成本，各种医书的普及和流通，有效降低了医学突破的技术门槛；

第四，考试制度健全，文人地位上升，医生进入国家公务员体系（当官分级，地位上升），有效提高了医生的社会地位，形成了重视医学的社会文化氛围。

第五，教育大发展。崇宁年间（1102-1106），蔡京主持“崇宁兴学”，为北宋三次兴学运动效果之首。主要举措有：全国普遍设立地方学校；建立县学、州学、太学三级相联系的学制系统；新建辟雍，发展太学；恢复设立医学，创立算学、书学、画学等专科学校；罢科举，改由学校取士。是北宋“兴文教”政策的集中体现，对宋朝教育事业的发展起了重大作用。

为什么医生地位会下降？

那么为什么宋代的中医革命没有进行到底？据医学史家梁其姿考证，进入明清之后，中国社会对医学的投入反而降低了。“宋代政府在12世纪和13世纪时（暖相气候）通过惠民药局等机构承担起向贫民提供医疗帮助的责任。元朝继续这一传统，在全国范围设立‘医学’以训练地方医生。但这一传统从14世纪后期开始衰败，至16世纪后期类似的机构大多已经消失了”[8]。显然，15世纪初小冰河期到来，气候变冷，人口暴涨，投入减少，缓解了政府为控制瘟疫而做出的努力。所以，温暖的中国更害怕温暖气候造成的瘟疫危机，而寒冷的欧洲更害怕“小冰河期”带来的瘟疫危机，所以宋代在温暖期发生医学革命，而欧洲在寒冷期发生医学革命，这是地理条件结合气候条件共同决定的结果。小冰河期的来临，有利于中国社会的环境改造工程，“毁林造田”带来了瘟疫形势的缓解和医学投入的减少，给中欧医学走上不同的发展道路带来深远的影响。

略说中国社会的遵医重教史

医学史家梁其姿

为什么当代医生的地位会下降？

那么，为什么宋代之后医生的地位会下降？医生地位的下降与医生门槛的下降有关。一名成熟的医生，起码需要经过超常的学习、实习和执业三阶段，才能够达到独立治疗的水平。可是在某一个气候危机（导致血吸虫爆发），我国大力推动“赤脚医生”运动，一批短平快速成班的学生进入医疗领域，一下子拉低了整个行业的门槛。假如学半年和学5年的学生一样待遇，那么学5年的学生只能获得学半年的学生的待遇，这就是医生地位下降的源头。韩国曾经想降低医学生的入学门槛，医学界立即罢工抗议，入学门槛就是收入，就是待遇，就是地位，这是市场经济下的经济规律和真理。当然，当地医生地位的下降，也和主要传染病被特效药控制有关。如果每一种病都有特效药，傻子也能对症下药，医生也就没有差别，很难提升地位了。

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