就保险合同效力而言（重疾险治疗方式与合同约定不一样）

01丨缘由

昨天（7月11日）湖南日报新湖南客户端发布了一篇关于重疾险理赔审判案件的文章《未选择保险合同指定方式治疗遭拒赔？法院这样判》。

这个案件是在2022年5月12日审理结束，6月16日挂网发布的。

被保险人在2011年6月投保重疾险，后在2021年10月因患主动脉夹层B型疾病就医治疗。采用的治疗方式是“微创”手术方式，而并非保险合同约定的“开胸或开腹”的方式。之后被保险人以“主动脉手术”为由向保险公司申请重疾保险理赔，保险公司以治疗方式不符合合同约定为由拒赔；之后被保险人起诉到汉寿县人民法院，法院审理后根据《中华人民共和国保险法》第19条的规定，应认定该保险条款中对于“主动脉手术”的定义无效，依法判处保险公司向被保险人进行给付保险金。后保险公司按照判决进行了保险金的给付共计90000元。

法院审判结束了，那么作为保险消费者、保险行业的参与者，我们应该有什么样的需要对这个案件有更深刻的认知——那就是保险公司的理赔决定，有时候不一定完全准确！

02丨什么是重疾险？重大疾病又有哪些？

重大疾病保险，是指由保险公司经办的一种特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为风险发生时，当被保人达到保险条款所约定的重大疾病状态后，由保险公司根据保险合同约定支付保险金的商业保险行为。

重大疾病——是指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，一般包括：恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、需要进行重大器官移植的手术、有可能造成终身残疾的伤病、晚期慢性病、深度昏迷、永久性瘫痪、严重脑损伤、严重帕金森病和严重精神病等。

而重大疾病类型包括了：疾病（恶性肿瘤、肢体缺失等）、疾病状态（急性心肌梗塞、疾病终末期等）、进行了某种手术（主动脉手术）等。这些疾病都属于重大疾病保险规定的重疾范围。

03丨重大疾病要怎么赔？

重疾保险是一款以约定疾病发生，定额给付保险金的保险。所以通常我们对重疾理赔的理解是发生约定的疾病或进行了手术才可以理赔了。

但是实际上，却不完全是这样的。

因为重大疾病的定义的发展，是一个动态发展的过程。

①医疗技术进步了原来的属于重大疾病的疾病，未来就可能不再属于重大疾病：如：TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

在2007版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中就属于重疾；而到了2020版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》就被挪出了重疾范围了。

因为甲状腺癌的治疗方式现在成熟（全国二级以上医院基本都可以手术治疗），治疗费用相对低（手术费用平均在2-3万，之后每月医疗费不超过100元），治疗效果好（全国致死率无限接近于0）、治疗周期短（从住院到可以正常上班，我认识的几个人都是1个月左右）。

②有些疾病的定义进行了扩大，比方说审判案例中的疾病——主动脉手术。

在2007版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中，定义和案例中的定义是一样的：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。

到2020版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，定义则发生了一定的变化：为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。

增加了“胸腔镜下及腹腔镜下”两种方式。

而胸腔镜下及腹腔镜下的手术就属于典型的微创手术。

其实对比上面的两张图，我们不难发现那种治疗方式对客户更有利。

04丨医疗进步了重大疾病怎么赔？

当随着医疗技术的进步，重疾的理赔必须随之发生变化，对于完全是定义类型的重大疾病，可以根据疾病定义进行理赔；但是涉及手术类的疾病，在治疗的时候为了病人的健康着想，需要根据医疗规范采用更加普遍且先进的技术进行治疗的时候，重疾保险也必须进行赔付。就如同文章一开始的案例是一样的。

05丨重疾理赔随着医疗技术的发展，不一定完全按照合同规定的方式进行治疗的依据是什么？

笔者个人的观点并不完全是文章开头的案例中的法律依据《保险法》第19条的规定（实际还有其他非保险法的法律规定，但是本文仅探讨涉及保险字眼的规定）。

《保险法》19条规定：

采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：

(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

因为在长期的实践过程中，多数的民商事活动中我们采用的合同条款多是格式条款。所以，笔者认为只要格式合同的提供方尽到了明确说明义务，且双方都同意这个合同内容，则并无不妥。

而我认为的规定还包括了：2018年银保监会第6次主席会议通过的《健康保险管理办法》。

《健康险管理办法》第22、23条对健康保险中涉及的疾病治疗方式、诊断标准等做出了规定：符合一般医学标准、符合合理医疗服务、符合通行的医学诊断标准，并考虑医疗技术的条件的发展。

据此在客户选择了进行了疾病治疗后，该疾病属于合同约定的重大疾病，仅是治疗方式与合同约定不一致，而拒赔是毫无道理的。

其次我认为的理赔的依据还包括了：该司在2020年11月在其官网发布的《关于对长期重大疾病保险产品客户推出“优选”理赔方案的告知书》这一保险公司向客户进行的客户权益保护承诺。承诺自2020年11月5日后客户确诊重疾的可以按照新旧两个版本《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（07版或20版）中有利于客户的定义进行理赔。

在该《告知书》中该保险公司写到：对于持有XX保险长期重大疾病保险产品有效保单的客户，若于“2020版重疾规范”发布（2020年11月5日）后，首次确诊保险产品条款中列明的重大疾病，我公司将根据客户就该疾病提供的理赔申请，基于该疾病的两种医疗诊断标准选择有利于客户的一种。即客户所患重大疾病，符合原保险产品条款中对应疾病的医学诊断标准，或符合“2020版重疾规范”中相同疾病的医学诊断标准两者中其一，并满足保险合同中约定的其他给付条件的情形下，即可获赔相应保险金。

06丨本文总结

所以，无论是从国家的法律规定，还是行政部门的规章制度规定，又或者是保险公司自己的承诺来说，文章开头案例中的客户都应该顺利的获得客户应得的保险金赔付，而不需要通过诉诸法院的方式获得理赔。

也提醒了保险的消费者：保险公司的拒赔决定真的不一定正确，有疑问的时候我们一定要争取自己的权益。