医生让病人去药店买药违法吗（保险101）

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不经常去医院的朋友可能有所不知，近年来医生愈加喜欢开处方让病人家属到医院外的药房买药。

不止买药，还有许多影像检查项目，比如CT，MR和PET-CT也放到院外的机构去做。

这些医院外产生的药费检查费，医保肯定是不负责，全部要病人自己掏钱。

如果我买了商业保险，这部分钱保险公司赔不赔呢？

今天我们就好好聊一下这个话题。

01. 为什么医生要这样做？

医生让病人到院外买药，其实也是迫不得已，全因基药比和药占比两个考核指标所致。

如果上述指标不合格，医生轻则被扣奖金，重则甚至要被处分。

因此，如果医生开处方或告诉你药名，也没让你去指定药店买，是不可能有什么个人利益，大家也就别瞎猜。

毕竟良好的医患关系，要建立在互信的基础上，对病人和医生都好。

话说回来，这两个该死的指标是怎么回事？

先说基药比，就是处方里基础药占所有用药的比例，这个指标越高越好。

所谓的基础药，通常是国产药，便宜但疗效一般，不适合治大病。

为扶持国内医药行业，避免过多依赖进口药，国家就设置了这个考核指标。

要满足基药比的考核，医生只能多用国产药，少开进口药。

如果你的病情的确需要用进口药，多数都是要自费，医生宁愿让你到院外去买，所以不是要坑患者。

写到这里，就要介绍第二个指标——药占比。

药占比就是药费占住院费用的比例，目的是解决看病贵的问题，这个指标越低越好。

与基药比的类似，要达标就只能少开药，或者少开进口药，甚至多做检查（加大分母）。

如果病人的确需要疗效更好的进口药怎么办？

说实话，即便有的好药和进口药进了医保，医生也未必愿意开。

因为这些药贵，又不是基础药的话，医生为了完成考核，只能让病人到院外买。

可见，只要有基药比和药占比两个紧箍咒，医生让病人到院外买药也是迫不得已，甚至乃大势所趋。

02. 保险赔不赔？

既然药是在医院外买的，医保肯定是不负责，顶多只能用社保卡里面的钱支付。

好药肯定贵，少则几百元一盒，多则上千。

如果我买了商业保险，保险公司赔不赔？

首先要看买了什么保险。

一般人面对健康风险，都是买重疾险和医疗险。

重疾险是定额赔付的产品，只要满足合同定义的疾病，保险公司就按比例赔偿，不管你如何治病。

我们一向都不建议只买百万医疗险，因为许多费用可能发生在院外，这些钱通常是不赔的。

但有重疾险赔几十万现金，你就可以从容面对各项开支，不管是用于治疗还是生活上。

可是重疾险又受病种所限，通常只保一百来种严重疾病，一旦超出这个范围也是赔不了。

这时候又得看自己手头上的医疗险，赔不赔院外购药的费用。

目前来看，大多数医疗险都是不赔院外购药的费用，甚至在免责条款里列明不赔。

因为站在保险公司的角度，医疗险的定价基础是正规医院的医疗费用，并不覆盖药店，自然不应该赔。

但是站在病人的角度，无论是在医院还是药店，买药的钱都是治病所需，而且有医院处方，保险公司应当赔。

这就造成不少理赔纠纷，甚至闹上法院，搞得很不愉快。

这种事闹上法院，十有八九都判保险公司输。

一家保险公司每年收上百亿保费，赔个几万元根本不是个事。

但对于一般老百姓来说，几万元可能都要东借西借，法院要保护弱者也是情理之中。

为避免投诉甚至打官司，影响自己的品牌声誉，保险公司通常都会酌情处理，甚少一刀切。

假如真的是治病所需，又有医生处方， 可能会通融赔付。

但毕竟是通融，条款没说一定赔，甚至写明不赔，我们总觉得心里不踏实。

人病了心情本来就差，如果还要为这种事与保险公司扯皮，未免太累。

03. 有什么好办法？

在医疗险的层面，目前市面有少量自带院外购药责任的产品，未买医疗险的朋友可以看看。

已经买过医疗险的朋友，又不想更换产品，可以考虑加购一份特药险。

特药险不贵，每年几十块钱就有。

但不论买特药险还是一款自带院外购药责任的医疗险，暂时都难以全面解决这个难题，主要受以下三个因素制约。

第一、药品清单

目前还没有一个产品敢承担所有的院外购药费用，条款或官网必然有一个详细的药品清单。

这些指定的特药一般有几十种，几乎清一色是抗癌药。

换句话说，只有某类癌症的某些类型和分期，才可能用到以上的特药，适用情况非常少。

大家千万别以为只要有医生处方，无论在药房买什么药都能找保险公司理赔，这是至关重要的一点。

第二、用药期

以上产品除了限制病种以及治疗药物，一般还会对用药的时间做严格限定。

比如每张处方的药不能超过1个月，或者整个用药期不能超过1年，这都是比较常见的做法。

所以在挑选产品时大家也要留意一下，如果用药期短于一年就不建议买。

第三、医院药店

不是所有医生的处方保险公司都认，某些产品甚至规定必须是三级医院专科医生的处方才行。

除了医院的级别有限制，甚至药店你都未必能自己选。

为控制赔付风险，不少保险公司甚至要合作药房买的药，才能报销。

这又增加了理赔风险，因为你用的药，指定的药房未必有货。

但治病不能等，总不能等药房有货再去买。

综上所述，解决院外购药的难题，重疾险才是目前最好的解决办法。

首先重疾险肯定赔癌症，只要是恶性肿瘤几乎都赔，区别只是重度还是轻度。

其次，不是癌症的重疾也能赔，这就不受抗癌药清单所限。

甚至有的药国内还没上市，你必须跑到香港甚至更远去买，也只有重疾险才可能帮到你，医疗险是绝对不赔。

写到这里再次呼吁，别以为买了百万医疗险就能搞定所有的医疗费用。

真摊上大病，实际情况往往比你预计的复杂得多，许多钱是你一开始根本想不到要花的。

记住，医疗险加重疾险才是100%的健康保障方案。

04. 最后几句

简单总结一下。

因为医院的考核，医生不能按照病情实际需要开药，这是院外购药的根源。

大家要理解，并不是医生为了回扣故意坑你。

但院外买的药医保一概不负责，必然增加病人负担。

这种情况下，即便买了商业医疗险也很可能没法赔，因为大多数产品没有院外购药责任。

就算有，甚至买了特药险，目前一般都是赔抗癌药，适用范围很窄。

所以，要解决这个问题，当前最好的解决办法是重疾险。

它既不受药品清单限制，也不管你去哪里买，只要符合条款上的疾病定义即可。

好，关于院外购药的话题，今天就到此为止。

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感谢你读完。

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