平安保险拒赔案例（不开颅不赔）

脑动脉瘤患者

引言

重疾理赔纠纷重灾区之二，保险公司说你没达到重疾条款理赔条件不赔。

河南周口王先生就碰到这样的闹心事了，买了平安人寿安鑫保，结果理赔却不安心了，一直打到二审才拿回了50000元保险金。

真实案例

2019年11月份，王先生突发疾病不省人事，被家人及时送到广州花都区人民医院抢救，经医生诊断，确诊为双侧后交通动脉瘤(裂、右侧未破裂)，后确诊为动脉瘤。

治愈出院后，王先生向平安保险申请理赔，平安公司以没有采取开颅动脉瘤夹闭手术为由拒赔。

平安安鑫保条款

王先生不服，上诉至周口法院，一审胜诉，平安保险不服上诉，二审维持原判。

一二审法院一致认为，其一，保险条款释义内容对治疗方式的限定过于专业，显然超越一般民众的理解能力且不符合投保人的合理期待。

其二，随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开颅或开腹的手术，已经被腔镜或介入手术所取代，该份保单保险期限终身,保险人限制被保险人患××的治疗方式不符合医学发展规律。

案例分析

案例分析

其实，由于未开颅或未开腔的理赔争议时有发生，治疗技术日新月异，重疾险的疾病定义却还是沿用10多年前的。

但好在有《健康保险管理办法》第22条、第23条规定，两项法律均规定：保险公司应当考虑医疗技术条件发展趋势，不得以诊断标准与保险公司约定不符为由拒绝给付保险金。

且《保险法》的第十九条和第三十条也对被保人起到了很强的保护作用。条款如下：

第十九条 采用保险人提供的格式条 款订立的保险合同中的下列条款无效：

(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;

(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

第三十条 采用保险人提供的格式条 款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条 款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条 款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

因此，遇到类似的理赔争议，被保人也不要怕，法院大概率是支持你胜诉的。

三木观点

我的观点

其实，大家诟病重疾险理赔难也没有错，疾病定义本身很专业且晦涩难懂，没有医学知识的常人很难理解，且大家理解的重疾与条款中的重疾确实存在很大的差异。

按照我们的常识，住院了，开刀了，花了几万块钱就应该算重疾了，但条款却对疾病明确的定义，并不能随你愿。

保险公司为了避免这样那样的争议，让重疾险能够更容易获赔，近年来，中症、轻症，甚至前症都提供保障，且理赔完中症、轻症后还豁免保费，保障持续有效。

新的重疾定义修订版也将面世，心血管方面重疾理赔条件会更加宽松些。

这些都是保险行业的努力，理赔纠纷可能变得越来越少，但是不可能完全杜绝，被保人也应该多学点保险知识，遇到不合理对待时，懂得怎样有效的维权。

【作者寄语】我是一名有10年以上保险从业经验的保险经纪人，如果喜欢我的创作，欢迎关注我！想咨询买保险或问理赔，也可以私信我。

案例来源：

l (2020)豫1602民初1375号

l （2020）豫16民终2383号