医院病例证明 模板（医疗事故丨病历记录不完整）

2020年8月12日，秦某因腹部胀痛至医院住院治疗，入院诊断为：1.腹胀原因待查：十二指肠淤积症？不完全性肠梗阻？2.心律失常，心房纤颤；3.慢性支气管炎；4.直肠癌术后。

2020年8月18日，秦某于住院治疗期间死亡。死亡原因为感染性休克。

2020年10月16日，秦某家人申请对“医院对患者秦某的诊疗行为有无过错，诊疗行为与患者秦某的死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小，中心医院在诊疗过程中对患者家属是否尽到了说明等”进行司法鉴定。

2020年12月28日，一审法院依法委托A司法鉴定中心进行司法鉴定，但该中心以鉴定材料不真实、不完整、不充分为由，不予受理。

一审法院再次委托B司法鉴定中心进行司法鉴定，但该中心依旧不予受理。

结合相关材料，一审法院查明，医院提交的病历材料存在缺少部分检验报告、部分护理记录、疑难病例讨论记录、交接班记录等材料，且存在体温、血压、痰量、疼痛记录等相互矛盾的情形。

综合考虑后，认定医院应当对秦某的损害后果承担全部赔偿责任。

随后，一审法院作出了判决：医院赔偿秦某家人因秦某死亡造成的经济损失死亡赔偿金437260元、丧葬费45330.5元、医疗费21063.57元、护理费718.78元、住院伙食补助费600元、精神损害抚慰金50000元、交通费500元等共计555472.85元。

一审判决后，医院不服判，遂又发起上诉。

但二审中当事人未提交证据，二审审理查明的事实与一审法院认定事实一致，故驳回上诉，维持原判。

【法律问题解析】

病历是贯穿整个诊疗过程的医方记录文书，对于病历的管理，我国国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局2013年发布了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，其中对病历的保管有明确规定：

第十三条　患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内，归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。

第十四条　医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

另外，我国《民法典》对可以进行过错推定的诊疗行为也有具体规定，其中就包括对不能提供真实、完整病历资料的规定。

第一千二百二十二条 【推定医疗机构有过错的情形】患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

根据十八项医疗核心管理制度中的“病历书写基本规范与管理制度”，病历为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。一方当事人对对方保存或控制的病历的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。当事人提出合理质疑的，由保存或控制病历的另一方当事人进行解释证明。

本案中，医院提供的病历材料不真实、不完整、不充分，导致鉴定机构不能作出医疗过错及因果关系鉴定，所以医院应该承担相应的后果。