保险公司拒赔案例（保险拒赔）

【案情简介】

云南昆明，男子杨某是一名司机，其开车在公路上调头时，因技术不熟，便让其妻子董某在路边指挥。

突然，杨某因操作失误，车辆失控，将董某撞倒在地，后经抢救无效死亡。

事后，经交警部门认定，男子杨某负事故全部责任，其妻子董某无责任。杨某因此被法院以交通肇事罪判处了刑罚。

杨某被判刑，其妻子死亡，好好的一个家庭，就这样散了，杨某的两个子女向保险公司申请赔偿时，遭到拒绝。

无奈之下，他们向法院提起了民事诉讼，要求保险公司在交强险和第三者责任险范围内，赔偿他们母亲董某死亡赔偿金、被抚养人生活费等各种经济损失合计99万元。

法院审理时，保险公司提出了答辩，称根据双方之间签订的《保险合同》约定，死者系投保驾驶员的近亲属，系其家庭成员，保险公司不承担赔偿责任。

保险公司一方随后向法庭提交了杨某签字确认的《保险合同》，并特意指出上面的加粗加黑条款：“被保险人及其家庭成员、被保险人允许的驾驶人及其家庭成员所有、承租、使用、管理、运输或代管的财产的损失，以及本车上财产的损失，保险人不负责赔偿。”

法院审理后认为，双方之间签订的《保险合同》，是保险公司一方制作提供的格式合同，上述免责条款，限制了投保人的主要权利，根据法律的相关规定，属于无效条款。

同时，拟订该条款的初衷是为了防止投保人恶意骗保，但本案经公安机关侦查和法院审理，已认定杨某属于交通肇事，董某死于交通事故，不是故意犯罪。

遂作出一审判决，判决保险公司在交强险范围内承担赔偿责任后，再在第三者责任险范围内，按照上一年度农村居民生活费标准，赔偿两原告39万元。（案例来源，云南法制报。）

一审判决结果下达后，双方都不服，均提起了上诉。

杨某的两个子女认为，一审法院确定赔偿标准时，适用农村居民生活费标准错误，应当按照城镇居民生活费标准赔偿。

而保险公司一方则坚持认为，根据双方之间签订的《保险合同》，其不应该赔偿。

二审法院审理后认为，一审法院事实认定清楚，定性准确，但适用农村居民生活费标准计算赔偿费用错误，应予以纠正。

根据云南省《关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的通知》规定，2020年4月1日以后不再区分农村居民标准和城市居民标准。

本案发生在该规定生效当年的8月8日，应适用该规定，遂作出判决，判决保险公司按照城市居民生活费标准，赔偿杨某两子女各项费用共计93万元。

【律师看法】

一、根据《民法典》的规定，格式合同中的免责条款，减轻或者免除自己的责任，限制对方主要权利的无效。本案中的《保险合同》限制了投保人的主要权利，免除保险公司赔偿责任的条款，属霸王条款，依法应无效。

生活中，普通人苦“保险”久已，投保后，一旦发生保险事故，理赔时困难重重，原本花钱买保障，求保险的，最后一点儿都不保险，变成了“保险不赔”！

保险合同内容，既专业篇幅又长，普通人很难看懂，往往被自己亲笔签字的合同，“白纸黑字”地坑得无话可说。

事实上，对于这种坑人的“免责条款”，根据我国《民法典》的规定，是无效的，不具备法律效力。

对于格式合同、格式条款，我国《民法典》第四百九十七条规定：“ 有下列情形之一的，该格式条款无效：

(二)提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利;

(三)提供格式条款一方排除对方主要权利。”

本案中，保险公司提供的格式合同，不合理地免除、减轻了其应承担的保险责任，限制了投保人的主要权利，将被保险人家庭成员等排除在保险责任之外，该条款无效。

保险公司对杨某妻子董某的死亡，不承担保险责任，拒赔，根据以上规定，是没有法律依据的。

最后，法院根据法律的规定，废除了保险公司不合理的霸王条款，维护了法律的尊严，令人称赞。

二、本案经司法机关确认，杨某系交通肇事犯罪，排除了其故意杀人骗保的可能，保险公司拒赔，没有法律依据。

我国《保险法》第四十三条规定：“投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。”

根据法律规定，以上情形，保险公司可以不承担保险责任，不给付保险金。

但是，本案中，杨某虽然被法院判处了刑罚，但他不是为了获得保险金而故意犯罪、杀害其妻子，不构成骗保。

杨某构成犯罪，是因为其开车时操作失误，造成其妻子死亡，构成了交通肇事犯罪。

这一点，公安机关和法院，均给出了权威结论，因此，本案保险公司拒赔，没有法律依据。保险公司应当按照《保险合同》的约定，给付保险赔偿金。

本案中，保险合同内容有两项，即交强险和第三者责任险，保险公司应当按照约定，支付以上两项保险金。

三、交通事故赔偿中，“同命不同价”，区分农村和城市，区别对待，已被法律抛弃，本案应正确适用法律法规，“同命同价”地赔偿，以体现法律的公平。

本案发生在云南昆明，云南省《关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的通知》规定，2020年4月1日以后不再区分农村居民标准和城市居民标准。

本案发生于该规定生效当年的8月8日，该规定已发生法律效力，人民法院审理案件时，应适用该规定，不再区分农村和城市，统一按照城市居民生活费标准，计算赔偿费用。

本案二审法院审理后，根据以上规定，适用城市居民生活费标准计算赔偿费用，判决保险公司赔偿杨某两子女各项费用共计93万元，符合法律规定，合理合法。

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