管好用好人民群众的“救命线”

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2020年7月，国务院办共同印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》。意见明确，到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

提出观点

医疗保障肩负着解除全体人民疾病医疗后顾之忧的重要职责，而医保基金是支撑医疗保障制度的物质基础，其安全与否决定着医保制度能否健康持续发展，更直接影响到全民医疗保障权益能否得到充分有效的落实。

原因分析

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。党中央、国务院高度重视医保基金的安全问题。基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。特别是在抗击新冠肺炎疫情过程中，及时出台有关政策，把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金，确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治，体现了我国社会主义制度的优越性。

但是，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻，需要加快推进医保基金监管制度体系，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。

参考对策

健全医保基金监管制度，需要将医保基金安全置于医保制度建设与发展的首要位置。医保基金安全是医保制度健康持续发展的根本条件，维护医保基金安全既是相关主体的法定责任，也是维护全民公共利益的政治责任与社会责任。因此，应当从维护医保制度的权威和所有参保人权益的角度出发，尽快明确对医保基金实现全领域、全流程的综合监管、有效监管，确定并守牢医保基金安全的红线，坚决打击医保欺诈行为，严厉处罚违法犯罪者。唯有如此，才能实现医保制度可靠、人民群众放心的目标。

健全医保基金监管制度，必须坚持法治原则。医保领域的欺诈现象及各种损害医保基金安全的行为，都是以小团体利益侵蚀公共利益、以个体利益损害群体利益的违法违规行为。应当加快医疗保障领域的法治建设步伐，包括尽快制定医疗保障基本法和医保基金监管法规，真正做到以法定制、依法监管。优先制定医保基金监管行政法规十分必要，以此进一步明确医保基金监管的行政体制、部门联动机制、监管程序、法定手段、申诉途径，以及司法介入、社会监督等，为全面推进医保基金监管工作提供具体依据。

健全医保基金监管制度，需要有先进的技术工具与手段。由于医保关系的复杂性和医疗服务的专业性，以及医患之间、医保与医疗之间的信息不对称，显著增加了医保基金监管的复杂性与难度，这使得监管制度的落实还需要先进的技术手段来支撑。一方面要进一步完善医保标准化体系，确保诊疗、用药、经办等规范有据;另一方面，全面建立上下一体的智能化监控系统，充分利用现代信息技术手段，实现医保基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。同时，不断完善并畅通申诉与举报制度，让医保基金支付置于阳光之下。